tutaj - Ambasada RP w Paryżu
Transkrypt
tutaj - Ambasada RP w Paryżu
WYBORY DO PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO 2014 ………………….., dnia ................................... Konsul RP w Paryżu 3, rue de Talleyrand 75007 Paris ZGŁOSZENIE WYBORCY OBYWATELA POLSKIEGO O WPISANIE DO SPISU WYBORCÓW Na podstawie art. 35 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy proszę o wpisanie do spisu wyborców. 1. Nazwisko: ............................................................................................................................................................. 2. Imię (imiona): ...................................................................................................................................................... 3. Imię ojca: .............................................................................................................................................................. 4. Data urodzenia: ................................................................................................................................................... 5. Numer ewidencyjny PESEL: .............................................................................................................................. 6. Miejsce pobytu za granicą: ................................................................................................................................. a) miejscowość: ......................................................................................................................................................... b) ulica, nr domu, nr mieszkania: .............................................................................................................................. c) kod pocztowy: ....................................................................................................................................................... 7. Miejsce wpisania do rejestru wyborców w Polsce: ........................................................................................... a) województwo, gmina: ........................................................................................................................................... b) miejscowość: ......................................................................................................................................................... c) ulica, nr domu, nr mieszkania: .............................................................................................................................. d) kod pocztowy: ....................................................................................................................................................... 8. Numer ważnego polskiego paszportu**: ........................................................................................................... a) data wydania paszportu: ........................................................................................................................................ b) miejsce wydania paszportu: .................................................................................................................................. c) data upływu ważności: .......................................................................................................................................... 9. Numer dowodu osobistego**: ............................................................................................................................. a) data wydania dowodu osobistego: ........................................................................................................................ b) miejsce wydania dowodu osobistego: ................................................................................................................... c) termin ważności: ................................................................................................................................................... 10. Deklaracja sposobu głosowania***: ................................................................................................................ a) osobiście: .............................................................................................................................................................. b) korespondencyjnie: ............................................................................................................................................... 11. Wybór obwodowej komisji wyborczej, w której wyborca zamierza głosować (dotyczy wyborców głosujących osobiście w lokalu wyborczym): Paryż – KOMISJA NR 40 (dostęp dla osób niepełnosprawnych) Paryż I, Wydział Promocji Handlu i Inwestycji Ambasady RP 86, rue de la Faisanderie 75016 Paris Paryż – KOMISJA NR 41 Paryż II, Wydział Promocji Handlu i Inwestycji Ambasady RP 86, rue de la Faisanderie 75116 Paris Lens – KOMISJA NR 42 Lens, lokal Stowarzyszenia “Millenium 2000” 21, route de Béthune 62300 Lens 12. Dane kontaktowe: a) adres e-mail: .......................................................................................................................................................... b) nr telefonu: ............................................................................................................................................................ ………………………………… (podpis wnioskodawcy) * Należy przez to rozumieć miejsce zameldowania na pobyt stały lub miejsce wpisania do rejestru wyborców na wniosek. ** Należy podać dane dokumentu tożsamości, który wyborca zamierza przedstawić komisji wyborczej w dniu głosowania. *** Zamiar głosowania korespondencyjnego należy zgłosić do dnia 12 maja 2014r.