pompa ciepła do cwu
Transkrypt
pompa ciepła do cwu
Załącznik nr 2 do Regulaminu naboru wniosków w ramach projektu pt. „Odnawialne źródła energii w Powiecie Przysuskim” planowanego do realizacji przez Powiat Przysuski POMPA CIEPŁA DO CWU Ankieta na potrzeby przygotowania projektu pn „ODNAWIALNE ŹRÓDŁA ENERGII W POWIECIE PRZYSUSKIM”, przewidzianego do realizacji w ramach Działania 4.1: „Odnawialne źródła energii” Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020. Imię i nazwisko Adres zameldowania/zamieszkania Adres montażu pompy ciepła do cwu (jeżeli inny niż wyżej) Numer telefonu do kontaktu Adres e-mail Tytuł prawny do nieruchomości (własność, użytkowanie wieczyste) Powierzchnia użytkowa budynku mieszkalnego (m2) 1. Ilość osób zamieszkujących budynek 2. Ilość łazienek w budynku Punkty poboru ciepłej wody (wpisać ilość): Umywalka Wanna standard Wanna duża (250-300l) Natrysk Zlewozmywak 4. Istniejące źródło przygotowania ciepłej wody – zima (właściwe zaznaczyć): □ Bojler elektryczny □ Kocioł węglowy □ Kocioł gazowy (gaz ziemny) □ Kocioł gazowy (gaz płynny/zbiornik) □ Kocioł olejowy □ Kolektory słoneczne 5. Istniejące źródło przygotowania ciepłej wody – wiosna, lato, jesień (właściwe zaznaczyć): □ Bojler elektryczny □ Kocioł węglowy □ Kocioł gazowy (gaz ziemny) □ Kocioł gazowy (gaz płynny/zbiornik) □ Kocioł olejowy □ Kolektory słoneczne 6. Sugerowane miejsce montażu pompy: (kotłownia, techniczne, inne): 3. 7. Powierzchnia pomieszczenia montażu (m²) 8. Wysokość pomieszczenia montażu (cm) 9. Szerokość drzwi (w celu wniesienia urządzenia) (cm) Szt. Szt. Szt. Szt. Szt. 10. Uwagi: Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby opracowania, wdrażania i realizacji projektu „ODNAWIALNE ŹRÓDŁA ENERGII W POWIECIE PRZYSUSKIM” przez Powiat Przysuski zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 1997 nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami). ..……………………………………………………………….. Data i podpis właściciela