Strona Wniosek o dofinansowanie ze środków Polsko - OFIP-u

Załącznik nr 1.
Wniosek o dofinansowanie ze środków Polsko-Amerykańskiej Fundacji
Wolności kosztów uczestnictwa w Konferencji (14-15.09.2014 r.)
odbywającej się w ramach VII Ogólnopolskiego Forum Inicjatyw
Pozarządowych w Warszawie
1. Dane organizacji:
Nazwa organizacji:
Ulica:
Nr:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Powiat:
Województwo:
Telefon (z nr kier.) i fax:
Telefon kom.:
Nr KRS:
NIP organizacji:
E-mail organizacji:
Strona internetowa:
2. Dane uczestnika konferencji, który miałby zostać objęty dofinansowaniem.
UWAGA: Prosimy o wypełnienie tabelki osobno dla każdego reprezentanta organizacji
(maksymalnie dla 3 osób).
1
Imię:
Nazwisko:
Stanowisko/funkcja w organizacji:
Dofinansowanie
noclegu
Dofinansowanie udziału
w konferencji wraz z lunchami
14 i 15 września
Strona
Dofinansowanie
dojazdu
1
Zwracam się o dofinansowanie kosztów:
(zaznacz proszę jeden, dwa lub trzy warianty, wstawiając znak X w kratkę).
2
Imię:
Nazwisko:
Stanowisko/funkcja w organizacji:
Zwracam się o dofinansowanie kosztów:
(zaznacz proszę jeden, dwa lub trzy warianty, wstawiając znak X w kratkę).
Dofinansowanie
dojazdu
3
Dofinansowanie udziału
w konferencji wraz z lunchami
14 i 15 września
Dofinansowanie
noclegu
Imię:
Nazwisko:
Stanowisko/funkcja w organizacji:
Zwracam się o dofinansowanie kosztów:
(zaznacz proszę jeden, dwa lub trzy warianty, wstawiając znak X w kratkę).
Dofinansowanie
dojazdu
Dofinansowanie udziału
w konferencji wraz z lunchami
14 i 15 września
Dofinansowanie
noclegu
3. Szacowany koszt dojazdu.
Należy wypełnić TYLKO jedną tabelkę. W przypadku podróży transportem publicznym (A) należy
uzupełnić tabelkę nr 1. Natomiast w przypadku dojazdu samochodem (B) należy wypełnić tabelkę
nr 2 i napisać uzasadnienie.
A. Transport publiczny: autobus / bus / pociąg 2 klasa / samolot (tani lot)
Tabelka nr 1.
Lp.
Trasa :
skąd – dokąd
np. 1. Kutno- Warszawa, 2.
Warszawa- Kutno
Koszt
Ilość osób
podróżujących
Środek
transportu
Koszt
całkowity
(PLN)
1.
2.
4.
Razem
przejazdy:
Strona
2
3.
B. Transport samochodem
Proszę napisać uzasadnienie dla ekonomiczności dojazdu samochodem oraz ilość osób
podróżujących:
Tabelka nr 2.
1.
Stawka za
1km
przebiegu
(np. 0,40 zł) *
0.4
2.
0.4
3.
0.4
Lp.
4.
Trasa wyjazdu
(skąd – dokąd)
Dodatkowa opłata (bilet
autostradowy )
Liczba
przejechanych
kilometrów
Wartość (liczba km x 0,4)**
Koszt
Razem:
* Stawka za 1km przebiegu- przyjęty uśredniony koszt przebiegu za jeden kilometr wynosi: 0,40 zł.
** Żeby obliczyć Wartość należy pomnożyć liczbę przejechanych kilometrów przez 0,4.
4. Motywacja do uczestnictwa w konferencji:
5. Akceptacja regulaminu (proszę wstawić znak X w kratkę).
Wnioskodawca:
Pieczątka i podpis lub czytelny podpis z podaniem funkcji
Strona
Data:
3
Akceptuję Regulamin dofinansowania ze środków Polsko-Amerykańskiej Fundacji Wolności
kosztów uczestnictwa w konferencji w ramach VII Ogólnopolskiego Forum Inicjatyw Pozarządowych.
Wypełniony wniosek prosimy przesłać do dnia 17 sierpnia 2014 r. e-mailem na adres:
[email protected]
Dofinansowanie może być przyznane organizacjom pozarządowym spełniającym kryteria zawarte
w „Regulamin dofinansowania ze środków Polsko-Amerykańskiej Fundacji Wolności kosztów
uczestnictwa w Konferencji w ramach VII Ogólnopolskiego Forum Inicjatyw Pozarządowych”.
Decydować będzie także motywacja do uczestnictwa i kolejność zgłoszeń.
Przypominamy, że posiadamy ograniczoną ilość środków finansowych przeznaczonych
na dofinansowanie uczestnictwa. Informacja o wynikach, w tym przyznaniu dofinansowania zostanie
do Państwa przesłana drogą elektroniczną na adresy podane we wniosku.
Przypominamy o koniczności rejestracji każdego uczestnika w nieprzekraczalnym terminie 7 dni
od dnia otrzymania informacji o przyznanym dofinansowaniu. Rejestracji można dokonać poprzez
Formularz dla uczestników, który znajduje się pod tym adresem: https://ofip.eu/formularz-uczestnika/
Uczestnicy, którzy otrzymali dofinansowanie lub złożyli wniosek, ale nie otrzymali dofinansowania
będą mieć wydłużony termin rejestracji tj. do 25 sierpnia 2014 r.
Strona
4
Dziękujemy za wypełnienie wniosku!