Kwestionariusz osobowy - Wiedza kluczem do sukcesu

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji uczestników
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
do projektu
„Wiedza kluczem do sukcesu”
W ramach Poddziałania 8.1.2 Wsparcie procesów adaptacyjnych
i modernizacyjnych w regionie
Przed złożeniem wypełnionego kwestionariusza prosimy o zapoznanie się z Regulaminem rekrutacji
uczestników „Wiedza kluczem do sukcesu”
Nazwa beneficjenta
(Projektodawcy)
Tytuł projektu
GTW Project Sp. z o.o.
Priorytet
VIII „Regionalne kadry gospodarki”
Działanie
8.1 „Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie”
Poddziałanie
8.1.2 „Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie”
Nr projektu
POKL.08.01.02-18-073/14
Okres realizacji
01.07.2014-30.09.2015
Wiedza kluczem do sukcesu
Informacje wypełniane przez upoważnionego pracownika GTW Project Sp. z o.o.
Indywidualny Numer Zgłoszenia (INZ)
………./KO/2014/GTW-WKP
Data i miejsce przyjęcia kwestionariusza
Godzina przyjęcia kwestionariusza
Podpis osoby przyjmującej kwestionariusz
UWAGA:
1.
2.
3.
4.
5.
Formularz powinien być wypełniony w sposób czytelny i bez skreśleń, a każda strona zaparafowana
długopisem koloru niebieskiego. Każdy punkt wniosku musi być wypełniony, jeśli nie dotyczy proszę
wpisać odpowiednio BRAK lub NIE DOTYCZY. Oryginał formularza nie podlega zwrotowi.
Osoby zainteresowane udziałem w projekcie zobowiązane są do złożenia na każdym etapie rekrutacji
prawidłowo wypełnionych Dokumentów Rekrutacyjnych wraz z wymaganymi załącznikami.
Dokumenty Rekrutacyjne należy złożyć w Biurze Projektu w terminie rekrutacji, w dniach od poniedziałku
do piątku, w godzinach od 8:00 – 16:00 lub przesłać pocztą/kurierem za potwierdzeniem odbioru na adres
Biura Projektu.
Dla Dokumentacji Rekrutacyjnej przesłanej pocztą/kurierem za datę dostarczenia uznaje się datę wpływu
(data i godzina) do GTW Sp. z o.o.
Beneficjent zastrzega, iż wypełnienie i złożenie Dokumentów Rekrutacyjnych nie jest jednoznaczne
z przyjęciem do uczestnictwa w projekcie.
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
I.
INFORMACJE DOTYCZĄCE KANDYDATA/KANDYDATKI DO PROJEKTU
DANE PERSONALNE POTENCJALNEGO UCZESTNIKA PROJEKTU
Imię / Imiona
Nazwisko
Data i miejsce urodzenia
Płeć
Kobieta
Mężczyzna
Seria i nr dowodu
osobistego
Dowód osobisty
wydany przez:
PESEL
WIEK
NIP:
Informacje dodatkowe
Wykształcenie
-
-
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną
brak
podstawowe
gimnazjalne
ponadgimnazjalne1
pomaturalne2
wyższe3
TAK
Nazwa ostatniej ukończonej szkoły
ADRES ZAMIESZKANIA
Ulica4:
Nr domu:
Nr lokalu:
Miejscowość:
Kod pocztowy5:
Gmina:
Powiat:
Województwo
1
Wykształcenie ponadgimnazjalne - średnie lub zasadnicze zawodowe.
Wykształcenie pomaturalne - ukończona szkoła policealna, ale nie ukończone studia wyższe. Każda szkoła po zdaniu matury.
3
Wykształcenie wyższe - uzyskany tytuł licencjata, inżyniera, magistra lub doktora.
4
W przypadku braku ulicy należy wpisać miejscowość. W przypadku, gdy adres kontaktowy osoby objętej wsparciem w ramach projektu
podlega pod kod pocztowy innego miasta, w polu Ulica wpisać po przecinku nazwę miejscowości, w której Uczestnik/-czka mieszka,
a w polu „Miejscowość” należy podać nazwę miejscowości, w której znajduje się odpowiedni urząd oddawczy
5
Jeżeli adres kontaktowy osoby objętej wsparciem nie posiada wyodrębnionego kodu pocztowego należy podać kod poczty, pod którą
podlega dana miejscowość.
2
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
NIE
Obszar zamieszkania
miejski6
wiejski7
Telefon stacjonarny:
Telefon komórkowy:
Adres e-mail:
ADRES KORESPONDENCYJNY (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)
Ulica8:
Nr domu:
Nr lokalu:
Miejscowość:
Kod pocztowy9:
Gmina:
Powiat:
Województwo
II. Ankieta dotycząca statusu potencjalnego uczestnika projektu (kandydata)
Status kandydata na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu:
1. Osoba bezrobotna lub nieaktywna zawodowo zwolniona z Instytucji
Sektora Oświaty z przyczyn dotyczących zakładu pracy po 31.12.2012:
TAK
NIE
- w tym osoba długotrwale bezrobotna
TAK
NIE
2. Osoba zatrudniona, będąca w trakcie wypowiedzenia z Instytucji
Sektora Oświaty z przyczyn dotyczących zakładu pracy
TAK
NIE
mikroprzedsiębiorstwie
małym przedsiębiorstwie
średnim przedsiębiorstwie
dużym przedsiębiorstwie
administracji publicznej
organizacji pozarządowej
w tym zatrudnione w:
- data końca okresu wypowiedzenia umowy z przyczyn dotyczących zakładu
pracy:
…. - .. - ..
Rodzaj wsparcia w ramach projektu „Wiedza kluczem do sukcesu”:
6
Za obszar miejski uznaje się lokalizację w granicach administracyjnych miasta.
Obszary wiejskie należy rozumieć zgodnie z definicją Głównego Urzędu Statystycznego, która opiera się na podziale jednostek
administracyjnych zastosowanym w rejestrze TERYT. Według GUS, obszarami wiejskimi są tereny położone poza granicami
administracyjnymi miast - obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko – wiejskiej. Wyodrębnienie
części wiejskiej w ramach gminy miejsko – wiejskiej możliwe jest dzięki odrębnemu identyfikatorowi terytorialnemu.
8
W przypadku braku ulicy należy wpisać miejscowość. W przypadku, gdy adres kontaktowy osoby objętej wsparciem w ramach projektu
podlega pod kod pocztowy innego miasta, w polu Ulica wpisać po przecinku nazwę miejscowości, w której Uczestnik/Uczestniczka
mieszka, a w polu „Miejscowość” należy podać nazwę miejscowości, w której znajduje się odpowiedni urząd oddawczy
9
Jeżeli adres kontaktowy osoby objętej wsparciem nie posiada wyodrębnionego kodu pocztowego należy podać kod poczty, pod którą
podlega dana miejscowość.
7
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Jestem zainteresowany/a przygotowaniem do założenia i prowadzenia
działalności gospodarczej, w tym wsparciem szkoleniowo-doradczym;
uzyskaniem dotacji do 40 000 zł oraz wsparciem pomostowym – ŚCIEŻKA
DOTACYJNA- MODUŁ A*
Jestem zainteresowany/a uczestnictwem w kursach zawodowych / stażach
/ studiach podyplomowych/ pomocą w znalezieniu nowej pracy – ŚCIEŻKA
SZKOLENIOWA- MODUŁ B
TAK
NIE
TAK
NIE
*z zastrzeżeniem, iż wsparciem nie mogą zostać objęte osoby znajdujące się na wypowiedzeniu stosunku pracy z Instytucji Sektora
Oświaty
Załączniki do Kwestionariusza osobowego (potwierdzające spełnienie wymogów formalnych):
a) dla osób które utraciły zatrudnienie z przyczyn zakładu pracy z Instytucji Sektora Oświaty
- Kserokopia świadectwa pracy, poświadczona za zgodność z oryginałem,
- Kserokopia wypowiedzenia z Instytucji Sektora Oświaty, potwierdzona za zgodność z oryginałem,
oraz zaświadczenie pracodawcy o zwolnieniu pracownika / oświadczenie Kandydata/Kandydatki
o przyczynach zwolnienia z Instytucji Sektora Oświaty,
- Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy, potwierdzający status osoby bezrobotnej /
Oświadczenie Kandydata/-tki do projektu potwierdzające status osoby nieaktywnej zawodowo.
b) dla osób znajdujących się na wypowiedzeniu stosunku pracy z Instytucji Sektora Oświaty:
- Kserokopia wypowiedzenia z Instytucji Sektora Oświaty po stronie zakładu pracy,
- Oświadczenie pracodawcy lub pracownika potwierdzające, iż przyczyna zwolnienia leży po stronie
pracodawcy tj. Instytucji Sektora Oświaty.
III. Oświadczenia
Świadomy/Świadoma odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą,
Oświadczam że10:
1. Zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji uczestników i Regulaminem uczestnictwa
w projekcie i akceptuję wszystkie ich warunki.
2. Zostałem/am poinformowany /-a o przyjętych kryteriach kwalifikacyjnych do udziału w projekcie
pt. „Wiedza kluczem do sukcesu” o nr UDA-POKL.08.01.02-18-073/14 realizowanym w okresie
od 01.07.2014r. do 30.09.2015r. w ramach Poddziałania 8.1.2 Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki i wyrażam zgodę na mój udział w postępowaniu rekrutacyjnym.
3. Zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana, że projekt jest współfinansowany ze
środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki
4. Dane zawarte w Kwestionariuszu osobowym są zgodne z prawdą i stanem rzeczywistym.
5. Wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych
osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. „O
ochronie danych osobowych” Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów związanych
z przeprowadzeniem rekrutacji, szkolenia, monitoringu i ewaluacji projektu, a także w zakresie
niezbędnym do wywiązania się Beneficjenta projektu z obowiązków sprawozdawczych wobec
Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Rzeszowie. Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych
w przyszłości, pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel.
10
Niepotrzebne skreślić.
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
6. Zobowiązuję się do udziału w badaniach ankietowych związanych z realizacją projektu, w tym
również po zakończeniu projektu.
…………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Miejscowość, data
Czytelny podpis Kandydata/Kandydatki
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego