Formularz zgłoszenia reklamacji Informacje wymagane przy

Formularz zgłoszenia reklamacji
Aby zgłosić reklamację proszę wydrukować i wypełnić formularz.
Wypełniony formularz należy przesłać na adres mailowy Alcon Polska Sp. z o.o.
[email protected]
Informacje wymagane przy przyjęciu zgłoszenia dotyczącego produktu firmy Alcon – Systane®
1.
•
•
•
•
Produkt, którego dotyczy zgłoszenie:
nazwa
data rozpoczęcia stosowania
przerwa w stosowaniu
nr serii / data ważności
2. Dane kontaktowe osoby zgłaszającej reklamację:
• imię i nazwisko
• nr. telefonu
• adres kontaktowy lub email
3. Opis zdarzenia
4. Data zdarzenia
5. Następstwa zdarzenia zaistniałego z produktem.
Dotyczy wyłącznie działań niepożądanych:
wybierz jedną z opcji obok
□ ustąpiły
□ zmniejszyły się
□ trwają (brak leczenia)
□ trwają (pomimo interwencji medycznej)
6. Dane pacjenta:
• inicjały
• wiek
• płeć
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych:
Uzyskane dane będą użyte w celu spełnienia wymagań raportowania w zakresie nadzoru nad bezpieczeństwem stosowania
leków i wyrobów medycznych zgodnie z regulacjami prawnymi obowiązującymi przemysł farmaceutyczny. Przestrzegając
zasad poufności danych, firma Alcon zobowiązuje się dokładać wszelkich niezbędnych starań w celu zabezpieczenia
danych przed kradzieżą, utratą, niewłaściwym wykorzystaniem, przetwarzaniem z naruszeniem ustawy,
nieupoważnionym dostępem, ujawnieniem, zmianą czy zniszczeniem. Nasze procedury bezpieczeństwa są
stale ulepszane w oparciu o nowe rozwiązania technologiczne.
Zgodnie z treścią ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. 2014, poz. 118) informuję,
iż administratorem Pani/Pana danych osobowych, podanych w celu związanym ze zgłoszeniem działania niepożądanego,
jest Alcon Polska Sp. z o. o. z siedzibą w Warszawie, przy ulicy Marynarskiej 15. Dane osobowe będą udostępniane
podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, w szczególności pracownikom sektora ochrony zdrowia.
Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do przyjęcia zgłoszenia działania niepożądanego.
Wersja 1.0
1/1