docZałącznik 14 – Minimalne wymogi formularza rekrutacyjnego
download 
Reklamacja Transkrypt
Załącznik 14 – Minimalne wymogi formularza rekrutacyjnego
ZAŁĄCZNIIK NR 1 DO REGULAMINU REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Projekt „Sukces z własną firmą” realizowany przez Tarnobrzeską Agencję Rozwoju Regionalnego S.A. w Tarnobrzegu w ramach Osi Priorytetowej 10 Otwarty rynek pracy, Działanie 10.4 Rozwój przedsiębiorczości i tworzenie nowych miejsc pracy, Poddziałanie 10.4.1 Wsparcie rozwoju przedsiębiorczości poprzez zastosowanie instrumentów zwrotnych i bezzwrotnych. Projekt realizowany jest na podstawie umowy z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Kielcach, pełniącym rolę Instytucji Pośredniczącej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata 2014-2020. Realizacja projektu jest współfinansowana przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Indywidualny Numer Zgłoszeniowy .…. /INZ/2016/TARR-SW Data wpływu Formularza Podpis osoby przyjmującej formularz FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu „Sukces z własną firmą” Część I - INFORMACJE O KANDYDACIE 1. DANE PERSONALNE Imię/imiona: Nazwisko: Obywatelstwo: Data i miejsce urodzenia: Nr dowodu osobistego: PESEL: NIP: Adres zamieszkania: województwo: ............................................... powiat: ……………………… miejscowość ………….....………….. ulica: ................................................................................. nr domu ........................... nr lokalu ……………. kod pocztowy: ……………… miejscowość………………………………… TARNOBRZESKA AGENCJA ROZWOJU REGIONALNEGO S.A. ul. Sandomierska 25, 39-400 Tarnobrzeg tel./fax +48 15 822 00 22 www.tarr.pl e-mail: [email protected] 1 Adres korespondencyjny: województwo: ............................................................... powiat: …………………………… ulica: ................................................................................. nr domu …………….nr lokalu: ......................... kod pocztowy: ........................................... miejscowość: ……………… Numer telefonu domowego (wraz z kierunkowym): Numer telefonu komórkowego: Adres poczty elektronicznej do kontaktu: 2. STATUS KANDYDATA ORAZ PRZYNALEŻNOŚĆ DO GRUPY DOCELOWEJ osoba fizyczna nieposiadająca zatrudnienia w wieku powyżej 29 roku życia zamierzająca rozpocząć prowadzenie działalności gospodarczej, z wyłączeniem zarejestrowanej w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, Krajowym Rejestrze Sądowym, lub prowadząca działalność na podstawie odrębnych przepisów w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu, osoba bezrobotna (poszukująca pracy), w tym: kobieta, osoba po 50 r. życia, osoba niepełnosprawna, osoba długotrwale bezrobotna, osoba niskowykwalifikowana (posiadająca najwyżej wykształcenie ponadgimnazjalne/średnie), osoba bierna zawodowo, w tym: kobieta, osoba po 50 r. życia, osoba niepełnosprawna, osoba niskowykwalifikowana (posiadająca najwyżej wykształcenie ponadgimnazjalne/średnie), osoba odchodząca z rolnictwa zarejestrowana jako bezrobotna lub członek jej rodziny zarejestrowany jako bezrobotny, pod warunkiem, że ich gospodarstwa rolne nie przekraczają 2 ha przeliczeniowych oraz należą do osób znajdujących się w szczególnej sytuacji na rynku pracy, tj.: kobieta, osoba po 50 r. życia, osoba niepełnosprawna, osoba długotrwale bezrobotna, osoba niskowykwalifikowana (posiadająca najwyżej wykształcenie TARNOBRZESKA AGENCJA ROZWOJU REGIONALNEGO S.A. ul. Sandomierska 25, 39-400 Tarnobrzeg tel./fax +48 15 822 00 22 www.tarr.pl e-mail: [email protected] 2 ponadgimnazjalne/średnie), podlegam ubezpieczeniu społecznemu rolników (KRUS) i zobowiązuje się w momencie założenia działalności przejść do ogólnego systemu ubezpieczeń (ZUS) 1. Wykształcenie: podstawowe/gimnazjalne średnie/ponadgimnazjalne……………………………………………………………(podać jakie) pomaturalne…………………………………………………………………… …….(podać jakie) wyższe…………………………………………………………………………..……(podać jakie) 2. Proszę podać tematy szkoleń/kursów, które Pan/Pani ukończyła 1. ……………………………………………………………………………………………… 2. ……………………………………………………………………………………………… 3. ……………………………………………………………………………………………… 4. ……………………………………………………………………………………………… 5. ……………………………………………………………………………………………… 6. ……………………………………………………………………………………………… 3. Doświadczenie zawodowe: Okres zatrudnienia Nazwa firmy Zawód wykonywany Czynności i zadania wykonywane TARNOBRZESKA AGENCJA ROZWOJU REGIONALNEGO S.A. ul. Sandomierska 25, 39-400 Tarnobrzeg tel./fax +48 15 822 00 22 www.tarr.pl e-mail: [email protected] 3 4. Jakie dotychczasowe doświadczenia i nabyte umiejętności zamierza Pani/Pan wykorzystać prowadząc działalność gospodarczą? ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Część II – OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. Proszę opisać planowaną przez Panią/Pana działalność gospodarczą (lokalizacja siedziby, lokalizacja miejsc wykonywania działalności, teren działania, planowana forma prowadzenia działalności, branża (numer PKD – jeden przeważający numer PKD, który nie może ulec zmianie po zakwalifikowaniu do projektu-należy podać nr PKD według Polskiej Klasyfikacji Działalności Gospodarczej z 2007r.), przedmiot planowanej działalności (produkty / usługi wykonywane w ramach planowanej działalności gospodarczej oraz ich krótka charakterystyka), pozwolenia i licencje wymagane dla planowanej działalności, planowane zatrudnienie, zasięg działalności firmy, lista firm – potencjalnych kooperantów, opis potencjalnych odbiorców towarów, usług oferowanych przez Pani/Pana przedsiębiorstwo, przewidywaną rentowność przedsięwzięcia). ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… TARNOBRZESKA AGENCJA ROZWOJU REGIONALNEGO S.A. ul. Sandomierska 25, 39-400 Tarnobrzeg tel./fax +48 15 822 00 22 www.tarr.pl e-mail: [email protected] 4 ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… 2. Opis mocnych i słabych stron planowanego przedsięwzięcia oraz wskazanie zagrożeń, które mogą utrudnić realizację przedsięwzięcia oraz opis w jaki sposób kandydat zamierza sobie z nimi poradzić. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… 3. Proszę określić planowane wydatki związane z uruchomieniem własnej działalności oraz przewidywane źródła finansowania. ………………………………………………………………………………………………………… TARNOBRZESKA AGENCJA ROZWOJU REGIONALNEGO S.A. ul. Sandomierska 25, 39-400 Tarnobrzeg tel./fax +48 15 822 00 22 www.tarr.pl e-mail: [email protected] 5 ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… 4. Czy w Pani/Pana branży istnieje konkurencja i jaką ma Pani/Pan wiedzę na jej temat. Opis głównych konkurentów na rynku, zakres ich działalności, krótkie porównanie konkurencyjnych produktów i usług. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… 5. Proszę opisać jakie planuje Pani/Pan podjąć działania promocyjne krótko i długoterminowe w związku z planowaną działalnością gospodarczą. ………………………………………………………………………………………………………… TARNOBRZESKA AGENCJA ROZWOJU REGIONALNEGO S.A. ul. Sandomierska 25, 39-400 Tarnobrzeg tel./fax +48 15 822 00 22 www.tarr.pl e-mail: [email protected] 6 ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… 6. Jakie ma Pani/Pan oczekiwania w związku z udziałem w projekcie? ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ZATRUDNIENIE PRACOWNIKA TAK NIE Planowane zatrudnienie: jeżeli dotyczy proszę opisać nowo tworzone stanowisko pracy, wymiar czasu pracy, okres zatrudnienia, szacunkowe wynagrodzenie brutto, zakres czynności na stanowisku. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Źródła informacji o projekcie (zakreślić odpowiednie) ulotka informacyjna plakat informacyjny ogłoszenie prasowe TARNOBRZESKA AGENCJA ROZWOJU REGIONALNEGO S.A. ul. Sandomierska 25, 39-400 Tarnobrzeg tel./fax +48 15 822 00 22 www.tarr.pl e-mail: [email protected] 7 strona internetowa firmy znajomi inne (jakie?) ………………………………………………………………………………. OŚWIADCZENIA Świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy oświadczam, że dane zawarte w Formularzu rekrutacyjnym do udziału w projekcie są zgodne z prawdą. Oświadczam, że nie byłem/am zarejestrowany/a w Ewidencji Działalności Gospodarczej, Krajowym Rejestrze Sądowym, Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej oraz nie prowadziłem/am działalności na podstawie odrębnych przepisów w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu. Oświadczam, że nie korzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz w ramach Poddziałania 10.2.1 na rozpoczęcie działalności gospodarczej. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie oraz Regulaminem przyznawania środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości i akceptuję zawarte w nich warunki. Oświadczam, że planuję zarejestrować działalność gospodarczą na terenie województwa świętokrzyskiego. Oświadczam, że nie byłem/am karany/a za przestępstwo popełnione umyślnie ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe i nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne. Ja niżej podpisany/a wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z procedurą rekrutacji oraz realizacją projektu „Sukces z własną firmą”, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. Nr 133 poz.883). Oświadczam, że nie byłem wspólnikiem spółek osobowych prawa handlowego (spółki jawnej, spółki partnerskiej, spółki komandytowej, spółki komandytowo-akcyjnej) oraz spółek cywilnych w okresie 12 kolejnych miesięcy przed przystąpieniem do Projektu. Oświadczam, że nie byłem udziałowcem lub akcjonariuszem spółek kapitałowych prawa handlowego (spółek z ograniczoną odpowiedzialnością, spółek akcyjnych) w okresie 12 kolejnych miesięcy przed przystąpieniem do Projektu.. Oświadczam, że nie byłem członkiem spółdzielni utworzonej na podstawie prawa spółdzielczego w okresie 12 kolejnych miesięcy przed przystąpieniem do Projektu. Oświadczam, iż w bieżącym roku podatkowym oraz dwóch poprzedzających go latach podatkowych nie otrzymałem pomocy de minimis z różnych źródeł i w różnych formach, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą ubiegam się obecnie, nie przekracza równowartości w złotych kwoty 200 000 euro, lub w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej w sektorze transportu drogowego - równowartości w złotych kwoty 100 000 euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. Oświadczam, że nie planuję uruchomienie działalności gospodarczej w zakresie wymienionym w art. 1 ust. 2 lit. c i d ust. 3 lit. d oraz ust.4 i 5 Rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 oraz Rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dn. 18.12.2013 r. w sprawie stosowania artykułu 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis. Oświadczam, że nie zamierzam prowadzić działalności gospodarczej jednocześnie o tym samym profilu co przedsiębiorstwo prowadzone przez członka rodziny1 i pod tym samy adresem, z wykorzystaniem pomieszczeń w których jest prowadzona działalność. Oświadczam, iż nie jestem karany/a karą zakazu dostępu ośrodków o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt.1 i 4 Ustawy o finansach publicznych z dnia 27.08.2009 r. (Dz.U. 2009 nr 157 poz. 1240) Oświadczam, że w okresie ostatnich 2 lat nie pozostawałem/am i nie pozostaję obecnie w stosunku pracy 1 Za najbliższych członków rodziny uważa się osoby, które łączy z uczestnikiem projektu związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa (w linii prostej lub bocznej do II stopnia) i/lub oraz związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli. TARNOBRZESKA AGENCJA ROZWOJU REGIONALNEGO S.A. ul. Sandomierska 25, 39-400 Tarnobrzeg tel./fax +48 15 822 00 22 www.tarr.pl e-mail: [email protected] 8 lub innym (umowa zlecenie, umowa o dzieło lub inne) z Beneficjentem lub Wojewódzkim Urzędem Pracy w Kielcach. Oświadczam, że nie pozostaję w związku małżeńskim lub faktycznym pożyciu albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia z Beneficjentem i/lub pracownikiem Beneficjenta, Partnera lub wykonawcy. Oświadczam, że nie łączy mnie lub nie łączył z Beneficjentem i/lub pracownikiem Beneficjenta, Partnera lub wykonawcy związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli. Oświadczam, że zastałam/em poinformowana/y, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata 2014-2020, Poddziałanie RPSW 10.4.1 Wsparcie rozwoju przedsiębiorczości poprzez zastosowanie instrumentów zwrotnych i bezzwrotnych. ……………………………..……. Miejscowość, data ……….……………………………………… Czytelny podpis Kandydata/Kandydatki do Projektu Do formularza rekrutacyjnego przedkładam poniższe załączniki: 1. Deklaracja uczestnictwa w projekcie „Sukces z własną firmą”, 2. Kserokopia dowodu osobistego poświadczona własnoręcznie z oryginałem, 3. ……… 4. ………. TARNOBRZESKA AGENCJA ROZWOJU REGIONALNEGO S.A. ul. Sandomierska 25, 39-400 Tarnobrzeg tel./fax +48 15 822 00 22 www.tarr.pl e-mail: [email protected] za zgodność 9
