Formularz F1

(F1-02/PKL)
Zlecenie na wykonanie usługi
Racibórz, dnia …………………..….…
……………………………………….
Imię i Nazwisko składającego wniosek
……………………………………….
ulica i nr domu
………………………………………
kod i miejscowość
………………………………………
numer telefonu kontaktowego
……………………………………..
adres budowy
ZAKŁAD WODOCIĄGÓW
I KANALIZACJI Sp. z o.o.
ul. 1-go Maja 8
47-400 Racibórz
Nr.ewidencyjny sprawy………………………………..
Zlecenie wykonania usługi
Zlecam wykonanie:
- wcinki wodociągowej
ø………………mm,
- przyłącza wodociągowego ø……………mm, z rur……………….., o długości……………….mb
- przyłącza kanalizacyjnego ø……………mm, z rur
, o długości……………….mb
- budowy sieci wodociągowej ø………….mm, z rur…………………, o długości………………mb
- budowy odcinka kanalizacji ø..…………mm, z rur…………………, o długości………………mb
do mojego budynku mieszkalnego - placu budowy w…………………….. przy ul. ..............................................
zgodnie z zatwierdzonym (uzgodnionym) projektem budowlanym nr………………………….. oraz
uczestnictwo w odbiorach robót.
Uruchomienie wykonanej sieci i przyłącza nastąpi po odbiorze końcowym i podpisaniu umowy na
świadczenie usługi na dostawę wody i odbiór ścieków.
NaleŜność płatna po otrzymaniu rachunku w ciągu 14 dni.
POUCZENIE
Zgodnie z art. 28 ust. 1 i 4 ustawy z dnia 7 czerwca 2001 r. o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym
odprowadzaniu ścieków (Dz. U. z 2001 r. nr 72, poz. 747 z późn. zm.), kto bez uprzedniego zawarcia umowy,
o której mowa w art. 6 ust. 1, pobiera wodę z urządzeń wodociągowych lub wprowadza ścieki do urządzeń
kanalizacyjnych, podlega karze grzywny.
*niepotrzebne skreślić
…………………………………………………….
Podpis zlecającego
Nr wydania: 1/ 15.04.2010
Strona 1/1