KLUB SPORTOWY - Dragon

Klub Sportowy „DRAGON” - ŁÓDŹ
90-413 Łódź, ul. Piotrkowska 59
DEKLARACJA CZŁONKA KLUBU
Ja, niżej podpisana(-y) .......................................................................................................................
proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Stowarzyszenia Klub Sportowy „DRAGON”- Łódź do sekcji:
szermierczej. Oświadczam, że znane mi są postanowienia statutu, cele i zadania Stowarzyszenia.
Zobowiązuję się do ich przestrzegania, aktywnego uczestnictwa w działalności Stowarzyszenia i
wypełniania uchwał władz, regularnego opłacania składek członkowskich a nadto strzec godności członka
Stowarzyszenia Klub Sportowy ”DRAGON” - ŁÓDŹ. Zapoznałem(-am) się z Regulaminem Polskiego
Związku Szermierczego dostępnym na stronie www.pzszerm.pl
i zobowiązuję się stosować do
wytycznych dotyczących bezpieczeństwa w nim zawartych. W związku z przystąpieniem w poczet
członków dobrowolnie zgadzam się na wykorzystanie mojego wizerunku do celów związanych z promocją
Klubu. Rezygnacja z członkostwa Klubu powinna być złożona na piśmie z miesięcznym wypowiedzeniem.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Klubu (zgodnie z ustawą
o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997, Dz. U. nr 133, poz.883).
.......................................................
/data/
.......................................................
/podpis/
Przedstawiam poniżej dane osobowe:
Nazwisko i imiona:
___________________________________________________
Imiona rodziców:
___________________________________________________
Data i miejsce urodzenia:
___________________________________________________
Pesel:
___________________________________________________
Miejsce zamieszkania:
___________________________________________________
Miejsce pracy lub szkoła:
___________________________________________________
Obywatelstwo:
___________________________________________________
Nr telefonu / e-mail:
___________________________________________________
Decyzja: Zarządu Klubu Sportowego „DRAGON” – Łódź postanowił
przyjąć / nie przyjmować *)
___________________________________________________
w poczet członków Klubu z dniem
___________________________________________________
…......................................................
/podpis Prezesa lub osoby upoważnionej/
ZEZWOLENIE RODZICÓW / OPIEKUNÓW
Ja, niżej podpisana(-y) ……………....................................................................................................
zezwalam mojemu dziecku na przynależność do sekcji: szermierczej Klubu Sportowego „DRAGON” –
ŁÓDŹ. Numer telefonu rodziców / opiekunów …………………………….…………………..........................
.......................................................
/data/
*) niepotrzebne skreślić
.......................................................
/podpisy rodzica lub prawnego opiekuna/