Nazwisko i imię rodzica lub opiekuna Nr telefonu kontaktowego
Transkrypt
Nazwisko i imię rodzica lub opiekuna Nr telefonu kontaktowego
............................................................................. .......................................... Nazwisko i imię rodzica lub opiekuna Nr telefonu kontaktowego ............................................................................. ulica, numer domu, numer mieszkania ............................................................................. .......................................... Nazwisko i imię rodzica lub opiekuna Nr telefonu kontaktowego ............................................................................. ulica, numer domu, numer mieszkania ............................................................................. kod pocztowy, miejscowość zamieszkania ............................................................................. kod pocztowy, miejscowość zamieszkania OŚWIADCZENIE OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na wyjazd dziecka .................................................................. na wycieczkę na narty........................................................................................ w dniu ................................................. z Miejskim Ośrodkiem Sportu i Rekreacji w Mysłowicach. Wyrażam zgodę na wyjazd dziecka .................................................................. na wycieczkę na narty........................................................................................ w dniu ................................................. z Miejskim Ośrodkiem Sportu i Rekreacji w Mysłowicach. Dziecko wyjeżdża pod bezpośrednią opieką osoby dorosłej: ........................................................................................... , która bierze na siebie pełną odpowiedzialność za życie i zdrowie dziecka podczas wycieczki. W przypadku zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka, bierze ona odpowiedzialność za podejmowanie decyzji związanych z leczeniem, hospitalizacją i zabiegami operacyjnymi. Dziecko wyjeżdża pod bezpośrednią opieką osoby dorosłej: ........................................................................................... , która bierze na siebie pełną odpowiedzialność za życie i zdrowie dziecka podczas wycieczki. W przypadku zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka, bierze ona odpowiedzialność za podejmowanie decyzji związanych z leczeniem, hospitalizacją i zabiegami operacyjnymi. Zapoznałem się oraz akceptuję warunki uczestnictwa zawarte w Regulaminie, o przestrzeganiu których powiadomiłem/łam/ i pouczyłem/am/ moje dziecko. Zapoznałem się oraz akceptuję warunki uczestnictwa zawarte w Regulaminie, o przestrzeganiu których powiadomiłem/łam/ i pouczyłem/-am/ moje dziecko. Mysłowice, ..........................r. Mysłowice, ..........................r. ...................................................................... czytelny podpis rodzica (opiekuna) ...................................................................... czytelny podpis rodzica (opiekuna)