r. obywatelstwo dane ukończonej szkoły średniej pełna nazwa

nr KU (wypełnia szkoła)
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
dla kandydatków Prywatnej Policealnej Szkoły LIBERTIA
DANE OSOBOWE
NAZWISKO
NAZWISKO RODOWE
PIERWSZE IMIĘ
DRUGIE IMIĘ
PESEL
IMIĘ OJCA
DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR)
IMIĘ MATKI
R.
MIEJSCE URODZENIA
OBYWATELSTWO
ADRES ZAMELDOWANIA
MIEJSCOWOŚD
KOD POCZTOWY
c wieś
c miasto do 5 tys.mieszkaoców
c miasto powyżej 5 tys.
mieszkaoców
ULICA
ADRES DO KORESPONDENCJI (jeśli inny niż zameldowania)
KONTAKT
TELEFON KOMÓRKOWY
TELEFON DOMOWY
e-mail
OSOBA DO KONTAKTU W RAZIE KONICZNOŚCI:
DANE UKOŃCZONEJ SZKOŁY ŚREDNIEJ
PEŁNA NAZWA SZKOŁY
ROK UKOOCZENIA
DANE O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
Stopieo niepełnosprawności:
Orzeczenie wydane do dnia:
brak orzeczenia c
lekki c
umiarkowany c
znaczny c
przez
przez
PZON
PZON
w: w:
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej, określonej w art. 233 Kodeksu Karnego, w powyższym kwestionariuszu oświadczam, że dane zawarte przeze mnie są zgodne
ze stanem faktycznym. Zobowiązuję się do bezzwłocznego powiadomienia szkoły (nie później niż w ciągu 7 dni od zmiany danych)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie, moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji, prowadzonej przez PPS LIBERTIA (zgodnie z
Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
☐ Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystywanie mojego wizerunku. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych zdjęd za
pośrednictwem dowolnego medium, wyłącznie w celach informacyjnych i promocji szkoły. Mam prawo do odwołania niniejszej zgody w każdym czasie, wyłącznie w
formie pisemnej.
miejscowośd i data
czytelny podpis
(imię i nazwisko)
(nr PESEL)
(ulica, nr domu)
............................................
pieczątka szkoły
(kod pocztowy, miejscowośd)
PODANIE O PRZYJĘCIE
do Prywatnej Policealnej Szkoły LIBERTIA
Proszę o przyjęcie mnie do Prywatnej Policealnej Szkoły LIBERTIA w ......................................................
w roku szkolnym.............................................do klasy...................
na kierunek..................................................................................................................
Jednocześnie zobowiązuję się do zapoznania ze Statutem Szkoły i jego przestrzegania w trakcie nauki.
miejscowośd i data
WYKAZ DOKUMENTÓW W ZAŁĄCZENIU:
kwestionariusz osobowy
świadectwo ukooczenia szkoły średniej
3 zdjęcia
zaświadczenie lekarskie
(skierowanie na badania w sekretariacie szkoły)
czytelny podpis
c
c
c
c
O szkole dowiedziałem/am się (można zaznaczyd kilka odpowiedzi)
c
c
reklama w internecie
reklama w radiu
c
c
ulotki
znajomi/koledzy
c
c
banery reklamowe
plakaty
c
reklama prasowa
inne, jakie:...........................................................
Szkołę wybrałem/am z ponieważ (można zaznaczyd kilka odpowiedzi)
c
zainteresowanie kierunkiem
pozion nauczania
c
lokalizacja szkoły
opinie innych osób
c
bezpłatna nauka
prestiż szkoły
c
c
c