Zezwolenie na kremację

ZEZWOLENIE NA KREMACJE
Ja,.................................................................................................................... ….............................
( nazwisko i imię osoby udzielającej zezwolenia na kremację)
(nr pesel)
legitymujący/a się dowodem osobistym/paszportem : …...................................................................
( seria i numer dokumentu tożsamości)
zamieszkały/a ….................................................................................................................................
( kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu,nr mieszkania)
Stopień pokrewieństwa z osobą zmarłą …..........................................................................................
(np. mąż, żona, córka,syn, osoba obca)
udzielam zezwolenia kremację osoby zmarłej / szczątków pochodzących z ekshumacji
…...............................................................
....................................................................................
(imię i nazwisko osoby zmarłej)
( adres ostatniego miejsca zamieszkania osoby zmarłej)
…................................................................
…................................................................................
( data i miejsce urodzenia)
….........................................
(data i miejsce zgonu)
..…....................
rodzaj trumny( drewniana/eko)
…................................................................
wiek osoby zmarłej
nr aktu zgonu, przez kogo wystawiony
Oświadczam, że miałem/am możliwość identyfikacji osoby zmarłej przed kremacją i potwierdzam iż jest to w/w osoba.
Jednocześnie stwierdzam,że biorę na siebie wszelką odpowiedzialność w związku z udzieleniem zezwolenia na
kremację firmie Dom Pogrzebowy – Krematorium Carcadia z siedzibą w Bełchatowie przy Al.Włókniarzy 40, a
jakiekolwiek powstałe w przyszłości roszczenia członków rodziny mogą być kierowane wyłącznie do mojej osoby.
Informuję, że osoba zmarła TAK/NIE posiada rozrusznika serca. (niepotrzebne skreślić)
Upoważniam Firmę pogrzebową:
….............................................................................................................................................................
…..............................................................................................................................................................
do załatwienia w moim imieniu i na mój rachunek formalności związanych z kremacją w
Dom Pogrzebowy - Krematorium Carcadia
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych niezbędnych do realizacji procedur związanych z kremacją,
pogrzebem, oraz korespondencji z zakresu spraw prowadzonych przez Dom Pogrzebowy – Krematorium Carcadia w
rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883).
….................................................................
miejscowość , data
…......................................................................
czytelny podpis osoby udzielającej zezwolenia
potwierdzam wiarygodność danych i podpisu osoby udzielającej zezwolenia i upoważnienia:
…...................................................
miejscowość ,data
….... ….........................................................
( pieczątka i czytelny podpis pracownika firmy pogrzebowej
w obecności którego sporządzono zezwolenie)
Krematorium Carcadia , al Włókniarzy 40 [email protected], tel.500 109 700
Dom Pogrzebowy Carcadia al. Włókniarzy 40 , [email protected] 446330581, 602615498
www.carcadia.com