305,29 kB - BONGO Międzynarodowe Usługi Pogrzebowe

BONGO
MIĘDZYNARODOWE USŁUGI POGRZEBOWE
02-643 Warszawa, Ul. Etiudy Rewolucyjnej 48 Filia: 90-114 Łódź, ul. Sienkiewicza 29
tel. (+48 22) 831 00 36, (+48 22) 635 21 93, fax (+48 22) 831 79 96, kom. +48 604 066 152, +48 506 155 499,
e-mail: [email protected], www.bongo.com.pl
ZEZWOLENIE NA KREMACJĘ
..................................................
Miejsce i data
Ja, ................................................................................nr pesel:...........................................................
imiona i nazwisko osoby udzielającej zezwolenia na kremację
legitymujący/a się dowodem osobistym, paszportem1: seria ........................... nr.................................
adres zamieszkania: ul. ……………………………………...…….., kod pocztowy ..................................
miejscowość ………………….………stopień pokrewieństwa z osobą zmarłą:.......................................
np. mąż, żona, syn, córka, osoba obca
udzielam zezwolenia na kremację – spopielenie zwłok (szczątków) osoby zmarłej
.......................................................................
imiona i nazwisko osoby zmarłej
........................................................................
................................
................................
................................
................................
................................
data urodzenia
przyczyna zgonu / waga
miejsce urodzenia
adres ostatniego miejsca zamieszkania osoby zmarłej
data zgonu ................................
miejsce zgonu
................................
wiek osoby zmarłej
nr aktu zgonu, USC
Stwierdzam, że miałem / miałam1 możliwość identyfikacji zwłok przed kremacją. Oświadczam, iż jest
to wyżej wymieniona osoba. Jednocześnie stwierdzam, że biorę na siebie pełną odpowiedzialność
w związku z udzieleniem zezwolenia na kremację dla Krematorium Przedsiębiorstwa Usług
Komunalnych „Klepsydra” Sp. J. z siedzibą w Łodzi przy ul. Solec 3/5, a jakiekolwiek w przyszłości
powstałe roszczenia członków rodziny mogą być kierowane tylko w stosunku do mojej osoby.
Oświadczam również, iż wyżej wymieniona osoba, której ciało zostanie poddane kremacji nie
posiada rozrusznika serca2.
Zmiany powyższego zezwolenia wymagają potwierdzenia pisemnego.
Jednocześnie upoważniam Pana / Panią / Podmiot gospodarczy1:
do załatwienia w moim imieniu i na mój rachunek formalności związanych z kremacją
w Krematorium Przedsiębiorstwa Usług Komunalnych „Klepsydra”
.................................................................................................
miejscowość, data i czytelny podpis osoby udzielającej zezwolenia i upoważnienia
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych niezbędnych do realizacji procedur związanych z kremacją,
pogrzebem, oraz korespondencji z zakresu spraw prowadzonych przez Krematorium Przedsiębiorstwa Usług Komunalnych
„Klepsydra” Sp. J. z siedzibą w Łodzi przy ul. Solec 3/5, w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883).
........................................................................................................
miejscowość, data i czytelny podpis osoby udzielającej zezwolenia i wyrażającej zgodę
Stwierdzam wiarygodność danych i podpisu osoby udzielającej zezwolenia i upoważnienia:
pieczątka firmy upoważnionej
miejscowość, data i czytelny podpis osoby w obecności której sporządzono
pogrzebowej
zezwolenie i udzielono upoważnienia np. pracownika firmy
1
2 niepotrzebne skreślić
złożenie nieprawidłowego oświadczenia może spowodować odpowiedzialność cywilną za uszkodzenie pieca kremacyjnego spowodowane eksplozją rozrusznika
Członek
Europejskiej Federacji
Służb Pogrzebowych
Członek
Międzynarodowej Federacji
Organizacji i Firm Pogrzebowych
NIP: 727-26-88-250, REGON: 100265296
FORTIS BANK POLSKA S.A. 85 1600 1143 0003 0601 9248 9001