1. Seria i numer paszportu wnioskodawcy 2. Nazwisko

WNIOSEK CUDZOZIEMCA O ZWOLNIENIE Z CZĘŚCI LUB Z CAŁOŚCI OPŁAT ZA STUDIA NA
UNIWERSYTECIE KARDYNAŁA STEFANA WYSZYŃSKIEGO W WARSZAWIE
Wypełniać dużymi literami w odpowiednich polach
1.
Seria i numer paszportu wnioskodawcy
2.
Nazwisko wnioskodawcy (zgodnie z paszportem)
3.
Imiona (zgodnie z paszportem)
4.
Obywatelstwo
5.
Adres zamieszkania na terytorium RP
6.
Adres poczty elektronicznej
7.
Numer telefonu kontaktowego
9.
Wniosek dotyczy
a.
Podjęcia studiów
b.
Kontynuacji studiów na …… roku
8. Numer indeksu
na kierunku
10. Liczba osób z najbliższej rodziny wnioskodawcy pozostających na wspólnym gospodarstwie1
11. Średni miesięczny dochód tych osób wyrażony w pełnych złotych (z pominięciem
groszy)2,3
12. Data wypełnienia wniosku (dd-mm-rrrr)
-
-
Oświadczam, że prawne konsekwencje podania nieprawdziwych danych - aż do wydalenia z Uczelni - są mi znane.
Oświadczam też, że wszystkie załączone dokumenty oraz dane w nich zawarte dotyczące rodzajów i wysokości
dochodów mojej rodziny żyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.
Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z 29.08.1997 r. (Dz. U. nr 133, poz.883) wyrażam zgodę na
przetwarzanie przez Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego moich danych osobowych.
Wraz z tym wnioskiem przedkładam do wglądu oryginały dokumentów potwierdzających informacje zawarte w
punktach 10. i 11. oraz składam tłumaczenia przysięgłe tych dokumentów4
Podpis wnioskodawcy
1
Wnioskodawca, jego rodzice a także pobierający naukę i nie starsi niż 26 lat, synowie i córki, pasierbice i
pasierbowie wnioskodawcy oraz jego rodzeństwo ( w tym przyrodnie)
2
Dotyczy minionego roku kalendarzowego
3
Wyliczyć zgodnie ze średnim kursem NBP z dnia wypełnienia wniosku
4
Osoby świeckie przedkładają zaświadczenia urzędowe, zeznania lub zaświadczenia podatkowe, osoby
duchowne, które nie mogą przedłożyć takich dokumentów. składają pisemne potwierdzenia właściwych
władz kościelnych.