Forma Rejestracyjna_VLight - Polska Szkoła Katolicka im. Św

POLSKA KATOLICKA SZKOŁA IM. ŚW. FERDYNANDA
3131 N. Mason Ave Chicago, IL 60634 ! 773-945-0505 ! 773-622-3022 (tylko w soboty)
www.szkolaswferdynanda.org ! [email protected]
FORMA REJESTRACYJNA na rok ________ /________
Imię i nazwisko ojca
Tel. kom.
Imię i nazwisko matki
Tel. kom.
Adres
Miasto
Tel. domowy
Kod
Numer kopert parafialnych
E-mail adres (każdy znak wpisać w osobną kratkę) Na ten adres będziemy wysyłać informacje ze szkoły.
@yahoo.com
@gmail.com
Imię i nazwisko ucznia
/
/
/
/
/
1.
2.
3.
4.
5.
DO ZAPŁATY ZA CAŁY ROK
+ dyżur $20
+ loteria $10
Nr. biletu
UWAGI
Suma wpłaty
Data urodzenia
miesiąc, dzień, rok
Miejsce urodzenia
Klasa
Zmiana
/
/
/
/
/
Kontakt w nagłych wypadkach, gdy nie można
skontaktować się z rodzicami.
Imię i nazwisko:
Telefon:
Nr.czeku
Data
Podpis wpłacającego
Podpis przyjmującego
wpłatę
Do zapłaty
zostaje