Medizdrowie

Formularz ustanowienia/zmiany
Uprawnionych z tytułu
Umowy Indywidualnego
Ubezpieczenia „Medizdrowie"
dla Klientów Oney Polska S.A.
Wniosek
Proszę wypełnić formularz dużymi drukowanymi literami. Wszelkie informacje zawarte w tym formularzu traktowane są jako poufne.
Wskazanie/odwołanie Uprawnionego Ubezpieczony zobowiązany jest przekazać bezpośrednio do UNIQA TU S.A., na następujący adres:
UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.
Departament Centrum Klienta
Dział Obsługi Umów
ul. Gdańska 132
90-520 Łódź
Dane personalne
Ubezpieczającego/Ubezpieczonego
Imię i nazwisko
Numer telefonu
Data urodzenia
PESEL / Nr paszportu
Jako Uprawnionego/Uprawnionych do otrzymania świadczenia z tytułu mojej śmierci wyznaczam:
L. p. Nazwisko
Data urodzenia
Imię
% świadczenia
Imię
% świadczenia
Imię
% świadczenia
PESEL / Nr paszportu / REGON*
Adres stałego zamieszkania (ulica/miejscowość, nr domu/lokalu, kod pocztowy)
L. p. Nazwisko
Data urodzenia
PESEL / Nr paszportu / REGON*
Adres stałego zamieszkania (ulica/miejscowość, nr domu/lokalu, kod pocztowy)
L. p. Nazwisko
Data urodzenia
PESEL / Nr paszportu / REGON*
Adres stałego zamieszkania (ulica/miejscowość, nr domu/lokalu, kod pocztowy)
v.1 - 2015.11.18 - POLAK Ewa - WERSJA NIE PRZEZNACZONA DO OBSŁUGI UBEZPIECZEŃ
Razem % świadczenia
100 %
Oświadczam, że powyższe dane są poprawne. Powyższa dyspozycja anuluje wszelkie moje wcześniejsze oświadczenia w tej sprawie.
Miejscowość, data
Podpis Ubezpieczonego
Formularz ustanowienia/zmiany Uprawnionych uprzejmie prosimy przesłać listem poleconym, na adres podany w górnej części niniejszego formularza.
Za datę otrzymania niniejszego formularza uważa się datę wpływu pisma do Agenta.
* w przypadku obcokrajowca proszę wpisać numer PASZPORTU, w przypadku osoby prawnej proszę o wpisanie nr REGON
UNIQA wz. 9293
UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132, tel. 42 66 66 500 lub 801 597 597, [email protected], www.uniqa.pl,
Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi, KRS 0000001201, NIP 727-012-63-58, Kapitał zakładowy i wpłacony: 220 308 282 PLN
1/2