DYREKTOR WOJSKOWEGO BIURA EMERYTALNEGO ul

BOAZ-Wn-15/02
Pieczęć-data wpływu wniosku
do JW/WSzW/WKU
……………..……………..., dnia …..……..201.… r.
(miejscowość)
Pieczęć-data wpływu wniosku do OAZ
Pieczęć-data wpływu wniosku do WBE
DYREKTOR
WOJSKOWEGO BIURA EMERYTALNEGO
ul. Zygmunta Augusta 20 A
85-915 Bydgoszcz
za pośrednictwem
KIEROWNIK
OŚRODKA AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ
ul. Warszawska 10
85-915 Bydgoszcz
(Przed wypełnieniem niniejszego wniosku należy zapoznać się z załączoną instrukcją)
WNIOSEK O PRZYZNANIE
FINANSOWEJPOMOCY REKONWERSYJNEJ
NA PRZEKWALIFIKOWANIE ZAWODOWE
(dot. sfinansowania, dofinansowania lub refundacji) 1
Znak sprawy (nadaje WBE)
I. DANE DOTYCZACE WNIOSKODAWCY (wypełnić literami drukowanymi)
Stopień wojskowy
1.
Nr PESEL
Nazwisko
2.
Imię
Imię ojca
Ulica
Nr domu
Adres
zamieszkania
Miejscowość
Kod pocztowy
Gmina
3.
2
Powiat
Nr domu
Województwo
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
-
1
Poczta
Ulica
Adres do korespondencji 2
4.
5.
Nr lokalu
Poczta
Nr telefonu kontaktowego wnioskodawcy :
Adres urzędu
skarbowego właściwego dla miejsca zamieszkania
wnioskodawcy
…………… U R Z Ą D S K A R B O W Y w .…………………………………….…………..…
ulica ……………………………………………………………………………………. nr …………..…….
kod pocztowy ……………………..……… poczta …………………………………….…….………
Niepotrzebne skreślić.
Wypełnić w przypadku, gdy wnioskodawca wnosi o przesłanie korespondencji na inny adres niż zamieszkania.
1/2
II. DANE DOTYCZĄCE RODZAJU I ZAKRESU POMOCY
1.
Pełna nazwa przekwalifikowania zawodowego
..........................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………….
2.
Celowość - uzasadnienie
szkolenia
..........................................................................................................................
3.
Nazwa ośrodka/instytucji
szkoleniowej
4.
Adres ośrodka/instytucji
realizacji przekwalifikowanie zawodowego
5.
Termin przekwalifikowania
zawodowego
od dnia
…………………………..………………..
dzień / miesiąc / rok
6.
Koszt przekwalifikowania
zawodowego
……………………………………………., ………………….. zł
7.
Przewidywane koszty przejazdów i/lub zakwaterowa3
nia
8.
9.
10.
Informacje dotyczące uzyskanej już pomocy rekonwersyjnej
Oświadczam, że jestem:
Ponadto oświadczam, że
jestem:
NIP
REGON
do dnia
……………….……………..…………..
dzień / miesiąc / rok
Ilość przejazdów (z miejsca zamieszkania do ośrodka szkolenia
i z powrotem) .................... x …………………….. zł = …………..………..… zł
Ilość noclegów .............. x 135 zł = …………………… zł
Z pomocy korzystałem/-am nie korzystałem/-am 3
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
(nazwa organu wydającego decyzję, nr i data wydania decyzji oraz kwota udzielonej pomocy)
żołnierzem zawodowym
byłym żołnierzem -
byłym żołnierzem -
małżonkiem / dzieckiem żołnierza
emerytem wojskowym
zawodowego
rencistą wojskowym
inne…………………………………......
Weteranem misji wojskowej w ……………
bez uprawnień emerytalnych
Weteranem poszkodowanym misji
wojskowej w ……………………………….
III. DO WNIOSKU ZAŁĄCZAM - …………………. załączniki/ów, na ………….………….. arkuszach.
IV. W PRZYPADKU REFUNDACJI KWOTĘ UDZIELONEJ POMOCY PROSZĘ PRZEKAZAĆ:
Na mój rachunek bankowy:
………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………..……………..
(Nazwa banku)
(Numer rachunku)
„Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji wniosku (zgodnie
z Ustawą o ochronie danych osobowych z 29.08.1997 r., Dz. U. z 2002r. nr 101, poz. 926).”
….……………..………………..…………...………………..………………………….
(czytelny podpis wnioskodawcy)
UWAGA!
Przyznana kwota pomocy finansowej jest opodatkowana na zasadach ogólnych.
Telefony kontaktowe do: - OAZ w Bydgoszczy 52 37-85-306 /307/308/309,
- WBE w Bydgoszczy 52 37-84-291 lub 37-85-117 /124.
3
Wypełnić, jeżeli przejazd odbywa się na odległość powyżej 50 km w jedną stronę z miejsca zamieszkania do
ośrodka szkolenia.
2/2
INSTRUKCJA:
1. Aktami normatywnymi stanowiącymi podstawy do ubiegania się o finansową pomoc rekonwersyjną są: ustawa z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych (Dz. U.
z 2014 r. poz. 1414, 1822) i rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 19 listopada 2014
r. w sprawie pomocy w zakresie doradztwa zawodowego, przekwalifikowania zawodowego, pośrednictwa pracy i odbywania praktyk zawodowych (Dz. U. z 20.11.2014 poz. 1622).
2. Żołnierz zawodowy, były żołnierz zawodowy i uprawniony członek rodziny może korzystać z przekwalifikowania zawodowego lub przyuczenia do zawodu, realizowanego w ośrodkach szkolenia
oraz instytucjach uprawnionych do prowadzenia kształcenia i szkoleń.
3. Użyte we wzorze wniosku terminy oznaczają:
refundacja - zwrot bezpośrednio na rachunek wnioskodawcy kosztów szkolenia ukończonego
i opłaconego przez wnioskodawcę,
sfinansowanie - opłacenie przez WBE kosztów planowanego lub już realizowanego szkolenia,
dofinansowanie - częściowe opłacenie, tj. do wysokości limitu, przez WBE kosztów szkolenia.
4. W przypadku ubiegania się o refundację kosztów szkolenia do wniosku należy dodatkowo załączyć
oryginał rachunku i zaświadczenie o ukończeniu przekwalifikowania zawodowego z wynikiem pozytywnym, a w przypadku korzystania z refundacji kosztów przejazdów i noclegów dodatkowo oświadczenie o wysokości kosztów poniesionych na przejazdy i noclegi.
5. Wszystkie nieoryginalne dokumenty muszą być potwierdzone („Za zgodność z oryginałem”). Dokumenty finansowe: faktury, rachunki, bilety – muszą być oryginalne!.
6. Faktury „pro forma” nie są honorowane.
7. Każda kwota wykorzystanej finansowej pomocy rekonwersyjnej jest opodatkowana zgodnie
z przepisami „Ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych”.
8. Wniosek, który nie spełnia formalnych wymogów (tj. nie jest wykonany zgodnie z obowiązującymi
przepisami), będzie musiał być uzupełniony. Jeśli wskazane braki formalne nie zostaną uzupełnione, wniosek zostanie rozpatrzony negatywnie.
9. Żołnierzowi zawodowemu lub byłemu żołnierzowi zawodowemu oraz uprawnionemu członkowi
rodziny pokrywa się, do wysokości limitu określonego w ustawie o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych koszty:
1) korzystania z przekwalifikowania zawodowego lub przyuczenia do zawodu,
2) przejazdów z miejsca zamieszkania do ośrodka szkolenia i z powrotem,
3) noclegów w miejscu szkolenia.
Koszty przejazdów i noclegów z miejsca zamieszkania żołnierza zawodowego lub byłego żołnierza
zawodowego oraz uprawnionego członka rodziny do ośrodka szkolenia i z powrotem pokrywa się,
jeżeli przejazd odbywa się na odległość powyżej 50 kilometrów w jedną stronę.
10. Pokrycia kosztów dokonuje się na podstawie złożonego przez zainteresowanego oświadczenia
o wysokości faktycznie poniesionych kosztów, potwierdzonych oryginałami rachunków i biletów.
11. W razie odbycia przejazdu innym środkiem transportu niż środkami publicznego transportu zbiorowego, wykonywanym przez przewoźników kolejowych, zainteresowanemu pokrywa się koszty
tego przejazdu w wysokości równej cenie biletu za przejazd drugą klasą pociągu pośpiesznego,
z uwzględnieniem przysługujących ulg.
12. Pokrycia kosztów przejazdów i noclegów dokonuje:
1) dla żołnierza zawodowego - dowódca jednostki wojskowej, w której żołnierz pełni zawodową
służbę wojskową,
2) dla byłego żołnierza zawodowego oraz uprawnionego członka rodziny - właściwy terytorialnie
dyrektor WBE.
13. Żołnierz zawodowy wniosek o pomoc rekonwersyjną składa w jednostce wojskowej.
14. Dowódca jednostki wojskowej przesyła ww. wniosek (w terminie 7 dni od dnia otrzymania) do dyrektora WBE za pośrednictwem kierownika Ośrodka Aktywizacji Zawodowej.
15. Byłemu żołnierzowi zawodowemu oraz uprawnionemu członkowi rodziny pomoc rekonwersyjna
udzielana jest na podstawie wniosku skierowanego do dyrektora WBE złożonego w Wojewódzkim
Sztabie Wojskowym, Wojskowej Komendzie Uzupełnień lub Ośrodku Aktywizacji Zawodowej.
16. Szef wojewódzkiego sztabu wojskowego lub wojskowy komendant uzupełnień przesyła wniosek
(w terminie 7 dni od dnia otrzymania) do dyrektora WBE za pośrednictwem kierownika Ośrodka
Aktywizacji Zawodowej.
3/2
17. Żołnierzowi zawodowemu, byłemu żołnierzowi zawodowemu oraz uprawnionemu członkowi rodziny posiadającemu decyzję przyznającą pomoc rekonwersyjną, dyrektor WBE pokrywa koszty
przekwalifikowania do wysokości nie większej niż określony limit, przez:
1) przekazanie należności na rachunek bankowy ośrodka szkolenia realizującego przekwalifikowanie zawodowe, na podstawie oryginału faktury lub rachunku wystawionego przez tę instytucję,
2) wypłatę należności - po przedstawieniu oryginału dokumentu potwierdzającego opłacenie kosztów przekwalifikowania zawodowego oraz zaświadczenia o ukończeniu przekwalifikowania
z wynikiem pozytywnym.
18. W przypadku nieukończenia przekwalifikowania zawodowego z winy uprawnionego koszty związane z pomocą rekonwersyjną podlegają zwrotowi.
Poszczególni wnioskodawcy zobowiązani są do załączania do wniosku niżej wymienionych dokumentów:
ŻOŁNIERZ ZAWODOWY:
Dokument określający termin zwolnienia z zawodowej służby wojskowej albo oświadczenie żołnierza o planowanym zamiarze zwolnienia z zawodowej służby wojskowej
1. Zgoda dowódcy jednostki wojskowej na odbycie przekwalifikowania zawodowego
Zaświadczenie dowódcy jednostki wojskowej o posiadanej wysłudze lat służby wojskowej, w tym
zawodowej służby wojskowej
Zaświadczenie z ośrodka szkolenia o uprawnieniach do prowadzenia szkoleń
BYŁY ŻOŁNIERZ ZAWODOWY:
Decyzja o zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej
Decyzja o przyznaniu świadczeń odszkodowawczych z tytułu wypadku lub choroby pozostających
w związku z pełnieniem służby wojskowej poza granicami państwa (tylko w przypadku gdy zosta2.
ła wydana)
Dokument potwierdzający posiadaną wysługę lat służby wojskowej, w tym zawodowej służby
wojskowej (np. świadectwo służby)
Zaświadczenie z ośrodka szkolenia o uprawnieniach do prowadzenia szkoleń
UPRAWNIONY MAŁŻONEK ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO:
Skrócony odpis aktu małżeństwa (wydany po dniu zaginięcia lub śmierci żołnierza)
3. Dokument potwierdzający zaginięcie lub śmierć żołnierza zawodowego w związku
z wykonywaniem zadań służbowych
Zaświadczenie z ośrodka szkolenia o uprawnieniach do prowadzenia szkoleń
UPRAWNIONE DZIECKO ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO:
Skrócony odpis aktu urodzenia
Dokument potwierdzający zaginięcie lub śmierć żołnierza zawodowego w związku
z wykonywaniem zadań służbowych
4.
Zaświadczenie z ośrodka szkolenia o uprawnieniach do prowadzenia szkoleń
Oświadczenie o stanie cywilnym 1
Zaświadczenie o pobieraniu nauki 1
Orzeczenie o niepełnosprawności – tylko w przypadku wydania 1
1
Dotyczy wniosku uprawnionego dziecka w wieku od 18 do 25 lat.
4/2