deklaracja kontynuacji - Pałac Młodzieży w Bydgoszczy

DEKLARACJA KONTYNUACJI
UCZESTNICTWA W GRUPIE ZAJĘĆ STAŁYCH PAŁACU MŁODZIEŻY W BYDGOSZCZY
Ja niżej podpisany……………………………………………………………………………………… (rodzic / opiekun prawny /
uczestnik pełnoletni*) deklaruję kontynuację uczestniczenia mojego syna / córki / swoją* w zajęciach
stałych realizowanych przez Pałac Młodzieży w Bydgoszczy w roku szkolnym 2014/2015.
Pełna nazwa kontynuowanych zajęć:…………………………………………………………………………………………………..
Symbol z dziennika zajęć (wypełnia nauczyciel):…………………………………………………………………………………..
Imię i nazwisko nauczyciela:…………………………………………………………………………………………………………………
DANE UCZESTNIKA:
Nazwisko i imię uczestnika
Imiona rodziców
Data urodzenia
Pesel
Adres zamieszkania
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Zobowiązuję się do potwierdzenia uczestnictwa w zajęciach stałych w Pałacu Młodzieży w roku
szkolnym 2014/2015 poprzez wypełnienie karty uczestnika do dnia 10 września 2014.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych córki / syna / moich* w celu realizacji rekrutacji
do Pałacu Młodzieży zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997, nr 133, poz. 833
z późn. zm.)
………………………………………………………………………………………………
podpis rodzica / opiekuna prawnego / pełnoletniego uczestnika*
Uwaga: deklaracje należy składać u nauczyciela prowadzącego grupę do dnia 15 czerwca 2014 r.
*niepotrzebne skreślić