DEKLARACJA CZŁONKOWSKA (osoba pełnoletnia /dziecko

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA (osoba pełnoletnia /dziecko*)
Dawidy Bankowe …………………………………………………….. r.
Ja, niżej podpisany(a) …………………………………………………………………………….………………… proszę o przyjęcie
mnie w poczet członków zwyczajnych Uczniowskiego Klubu Sportowego „Łady”. Znane mi są
postanowienia statutu, cele i zadania klubu. Zobowiązuje się do aktywnego uczestnictwa w życiu klubu
oraz przestrzegania uchwał i postanowień władz Klubu.
(własnoręczny podpis kandydata / opiekuna prawnego)
Dane osobowe:
1. Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………….………………………………………………………
2. Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………….…………………………………………………..
3. Miejsce zamieszkania ……………………………………………………………………………………….…………………………………….
4. Nr telefonu / email ……………………………………………………………………………………………….…………………………………
5. Szkoła ………………………………………………………………………………………………………………….………………………………….
Oświadczenie
1. Oświadczam, że nie posiadam przeciwwskazań zdrowotnych do uprawiania sportu a w przypadku
zaistnienia ograniczeń w tym względzie niezwłocznie poinformuję o tym na piśmie Zarząd Klubu.1
2. Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie mojego wizerunku (w tym zdjęć i filmów) w publikacjach
o charakterze informacyjnym i promocyjnym (zgodnie z działalnością statutową klubu).
3. Zobowiązuje się do regulowania składek z tytułu członkostwa w klubie UKS „Łady”.
4. Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie danych osobowych / danych osobowych dziecka*
zawartych w niniejszej deklaracji na potrzeby realizacji celów statutowych klubu, zgodnie z ustawą z
dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883).
(data i podpis kandydata / opiekuna prawnego)
Uchwałą Zarządu Klubu UKS Łady z dnia ………………………………………………………………………………, przyjęto w/w
…………………………………………………………………………………………….…………. w poczet Członków Zwyczajnych Klubu.
(data i podpis Prezesa UKS Łady)
* – niepotrzebne skreślić
1 – skreślić punkt w przypadku ubiegania się o członkostwo w klubie bez zamiaru bycia zawodnikiem
(np. rodzice uczniów, osoby chcące pełnić role działaczy społecznych)