DEKLARACJA CZŁONKOWSKA (osoba pełnoletnia /dziecko
Transkrypt
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA (osoba pełnoletnia /dziecko
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA (osoba pełnoletnia /dziecko*) Dawidy Bankowe …………………………………………………….. r. Ja, niżej podpisany(a) …………………………………………………………………………….………………… proszę o przyjęcie mnie w poczet członków zwyczajnych Uczniowskiego Klubu Sportowego „Łady”. Znane mi są postanowienia statutu, cele i zadania klubu. Zobowiązuje się do aktywnego uczestnictwa w życiu klubu oraz przestrzegania uchwał i postanowień władz Klubu. (własnoręczny podpis kandydata / opiekuna prawnego) Dane osobowe: 1. Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………….……………………………………………………… 2. Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………….………………………………………………….. 3. Miejsce zamieszkania ……………………………………………………………………………………….……………………………………. 4. Nr telefonu / email ……………………………………………………………………………………………….………………………………… 5. Szkoła ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………. Oświadczenie 1. Oświadczam, że nie posiadam przeciwwskazań zdrowotnych do uprawiania sportu a w przypadku zaistnienia ograniczeń w tym względzie niezwłocznie poinformuję o tym na piśmie Zarząd Klubu.1 2. Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie mojego wizerunku (w tym zdjęć i filmów) w publikacjach o charakterze informacyjnym i promocyjnym (zgodnie z działalnością statutową klubu). 3. Zobowiązuje się do regulowania składek z tytułu członkostwa w klubie UKS „Łady”. 4. Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie danych osobowych / danych osobowych dziecka* zawartych w niniejszej deklaracji na potrzeby realizacji celów statutowych klubu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883). (data i podpis kandydata / opiekuna prawnego) Uchwałą Zarządu Klubu UKS Łady z dnia ………………………………………………………………………………, przyjęto w/w …………………………………………………………………………………………….…………. w poczet Członków Zwyczajnych Klubu. (data i podpis Prezesa UKS Łady) * – niepotrzebne skreślić 1 – skreślić punkt w przypadku ubiegania się o członkostwo w klubie bez zamiaru bycia zawodnikiem (np. rodzice uczniów, osoby chcące pełnić role działaczy społecznych)