wersja w pliku pdf

Data złożenia karty ..................…………………………………………………
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA
„WESOŁE DINUSIE” w BIAŁYMSTOKU
(kartę wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni)
Uprzejmie prosimy o dokładne wypełnienie karty zgłoszeniowej. Zebrane w niej informacje posłużą do lepszego poznania
Państwa dziecka oraz do planowania pracy dydaktyczno- wychowawczej.
1.
Imię i nazwisko………………………………………………………………………………………………………………………………………........
2.
Data Urodzenia……………………………………………………PESEL……………………………..………………………………………......
3.
Adres zamieszkania……………………………………….……………………………………………………………………………………….......
4.
Rodzice/Opiekunowie prawni – dane kontaktowe
Mama
Imię i nazwisko……………………....................…………………………………………………………………………........
telefon komórkowy……………………………………………………………………………………………………………………
email ………………..…………………………………………………………………………………………………………………………
Tata
Imię i nazwisko………………………………………………………………………………………………………………………….
telefon komórkowy……………………………………………………………………………………………………………………
email ………………….…………………………………………………………………………………………................................
Inne osoby upoważnione do odbioru dziecka:
I. Imię i nazwisko…………………………………………………........................stopień pokrewieństwa ........
seria i Nr dowodu osobistego……………………………………………………..............telefon……………...............
II. Imię i nazwisko……………………………………………….........................stopień pokrewieństwa……....
seria i Nr dowodu osobistego……………………………………………………telefon…………………………………...........
Godziny, w których dziecko będzie przebywało w ”Wesołych Dinusiach”:……………………………..........
Placówka do której będzie uczęszczało dziecko: osiedle TSB
osiedle Antoniuk (właściwe proszę podkreślić)
Miesiąc przyjścia dziecka do placówki: ...........................................................................
ANKIETA
Sprawność fizyczna/ruchowa dziecka (proszę zakreślić właściwą odpowiedź):
•
dziecko siedzi samodzielnie: TAK/NIE
•
dziecko potrafi stać przytrzymując się czegoś: TAK/NIE
•
dziecko potrafi stać samodzielnie: TAK/NIE
•
dziecko potrafi chodzić: TAK/NIE
•
dziecko potrafi biegać: TAK/NIE
Czy dziecko potrafi sygnalizować (za pomocą słów, gestów) następujące potrzeby, w jaki sposób?
•
chce jeść: TAK/NIE, jak?.................................................................................................................
•
chce spać: TAK/NIE, jak?.................................................................................................................
•
coś je boli: TAK/NIE, jak?................................................................................................................
•
chce skorzystać z toalety: TAK/NIE, jak?...................................................................................
Czy do tej pory dziecko miało okazję przebywać w gronie rówieśników, bawić się często
z innymi dziećmi?
Co dziecko najbardziej lubi robić?(Proszę podkreślić):
rysować, malować, lepić z ciastoliny, budować z klocków, słuchać bajek, oglądać książeczki, tańczyć,
biegać, tańczyć, inne………………………………………………………................................................................................
Jak Państwa dziecko sygnalizuje ból/ złe samopoczucie?
Czy jest coś/ktoś czego Państwa dziecko się boi?
Czy dziecko jest uczulone na owoce? Jeśli tak, proszę wymienić na jakie?
Czy dziecko próbuje jeść samodzielnie czy powinno być karmione?
Czy dziecko śpi w ciągu dnia? Jak długo? W jakich godzinach? Jak lubi usypiać?
Czy do zaśnięcia potrzebuje ulubionej zabawki, smoczka, butelki z mlekiem itp.?
Czy dziecko jest pod opieką poradni specjalistycznej: TAK/NIE
Jeżeli tak to:
nazwa poradni……………………………………………………………………………………………………………………………………
przyczyna opieki specjalistycznej:
Urazy, które mają/mogą mieć wpływ na aktualne zdrowie dziecka:
Czy dziecko jest uczulone: TAK/NIE
Jeżeli tak, to na co…………………………………………………………………………………………………………………………..
Przyjmuję do wiadomości, iż: placówka pracuje w dniach od poniedziałku do piątku w godzinach 6:3517:00 z wyłączeniem:Wigilii, 2 maja oraz 5 dni w okresie wakacyjnym (przerwa wakacyjna). Termin
przerwy wakacyjnej zostanie wywieszony na tablicy ogłoszeń najpóźniej w miesiącu IV br. Z tytułu
dni wolnych placówka nie przyznaje rabatów ani zwrotów z czesnego.
W sytuacji występowania u Państwa dziecka reakcji anafilaktycznych na alergeny wziewne, ukąszenia
lub inne prosimy o dostarczenie od lekarza informacji na piśmie jak należy postępować z dzieckiem.
Inne informacje ważne dla postępowania z dzieckiem:..................................................................................
W sytuacji zagrożenia życia, zgadzam się na wszystkie zabiegi medyczne, które mogą zastać wykonane lub
zalecone przez lekarza/ sanitariusza zajmującego się moim dzieckiem.
Zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. Nr 101 z 2002 r. poz. 926, z późn. zmianami)
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wyłącznie dla potrzeb wewnętrznych Klubu Dziecięcego„Wesołe Dinusie”.
………..…………………………………………
Data i podpis Rodzica/Opiekuna prawnego