SPRAWOZDANIE W ZAKRESIE MONITOROWANIA PROJEKTU W

Załącznik nr 1 do „Wytycznych Instytucji Zarządzającej w zakresie
kontroli i monitorowania projektów”
SPRAWOZDANIE W ZAKRESIE MONITOROWANIA PROJEKTU W OKRESIE
TRWAŁOŚCI
= złożenie sprawozdania
korekta
Nr i nazwa Osi priorytetowej
Nr i nazwa działania/schematu
Nr projektu
Tytuł projektu
Nazwa Beneficjenta
Data zakończenia realizacji - data
ostatniej płatności IZ
Termin końcowy zachowania
trwałości projektu
(wypełnia IZ)
rrrr lub dd-mm-rrrr1
Okres sprawozdawczy
I. Informacje ogólne
1. Czy w okresie sprawozdawczym cel projektu został zachowany?
TAK
NIE
(Jeżeli nie, to należy wyjaśnić przyczyny)
………………………………………………………………………………………………………………
2. Czy w okresie sprawozdawczym zaszły zmiany w formie prawnej Beneficjenta?
TAK
NIE
(Jeżeli tak, to proszę opisać zaistniałe zmiany i ich przyczyny)
.....………………………………………………………………………………………………………………
3. Czy w okresie sprawozdawczym projekt został poddany modyfikacji wynikającej
ze zmiany charakteru własności elementu infrastruktury? (np. sprzedano
zakupione/wytworzone środki trwałe, wartości niematerialne i prawne/poddane
robotom budowlanym obiekty).
TAK
NIE
(Jeżeli tak, to proszę opisać zaistniałe zmiany i ich przyczyny)
………………………………………………………………………………………………………………………
1
Zaleca się pełne wpisanie daty dla pierwszego i ostatniego roku okresu trwałości.
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….......................
4. Czy w okresie sprawozdawczym projekt został poddany modyfikacji polegającej
na zaprzestaniu działalności produkcyjnej (działalności Beneficjenta, która została
dofinansowana w ramach projektu).
TAK
NIE
(Jeżeli tak, to proszę opisać zaistniałe zmiany i ich przyczyny)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….......................
5. Czy w okresie sprawozdawczym projekt został poddany modyfikacji mającej
wpływ na charakter lub warunki realizacji projektu? (np. infrastruktura powstała
podczas realizacji projektu została wykorzystana na inny niż przewidziany
we wniosku cel)
TAK
NIE
(Jeżeli tak, to proszę opisać zaistniałe zmiany i ich przyczyny)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………....
6. Czy w okresie sprawozdawczym projekt został poddany modyfikacji
powodującej uzyskanie nieuzasadnionej korzyści przez beneficjenta lub inny
podmiot ? (np. na przedmiot objęty projektem uzyskano dofinansowanie ze
środków publicznych wspólnotowych bądź krajowych, dofinansowano projekt z
innych źródeł, np. NFOŚiGW, nastąpiło umorzenie kredytu; bądź oddano go w
leasing, najem;
TAK
NIE
(Jeżeli tak, to proszę opisać zaistniałe zmiany i ich przyczyny).
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….......................
7. Czy w trakcie trwania okresu realizacji projektu lub po jego zakończeniu projekt
został skontrolowany przez instytucję zewnętrzną inną aniżeli IZ MRPO np. NIK,
UKS, UZP?
TAK
NIE
(Jeżeli tak to należy podać zakres, termin przeprowadzenia kontroli oraz załączyć wyciąg z wyników
kontroli- –fragment w zakresie dotyczącym zrealizowanego projektu)
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..........
...……
II. Promocja projektu
1. Czy Beneficjent stosuje odpowiednie środki informowania i promocji projektu,
zgodnie z umową zawartą w ramach MRPO?
Strona 2 z 7
TAK
NIE
2. Proszę wymienić instrumenty informacji i promocji, które są stosowane dla
projektu.
(Instrumentami informacji i promocji projektu są m.in. tablice informacyjne, stałe tablice pamiątkowe,
naklejki informacyjne, billboardy, plakaty, dyplomy, certyfikaty, publikacje, ulotki itd.)
………………………………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………................……
III. Wskaźniki realizacji projektu
1. Czy osiągnięte na zakończenie realizacji projektu wskaźniki produktu zostały
utrzymane?
TAK
Nazwa wskaźnika
CZĘŚCIOWO
NIE
Jednostka
miary
Wartość
wskaźnika
potwierdzona
na kontroli
projektu na
zakończenie
realizacji
Rok
osiągnięcia
Stan obecny
utrzymane/
zmodyfikowane
(W przypadku odpowiedzi „NIE” lub „CZĘŚCIOWO” należy opisać odstępstwa w zakresie wartości
osiągniętych i utrzymanych wskaźników oraz wskazać zaistniałe zmiany).
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
2. Czy wskaźniki rezultatu planowane do osiągnięcia po zakończeniu realizacji
projektu zostały osiągnięte?
TAK
Nazwa wskaźnika
NIE
CZĘŚCIOWO
Jednostka
miary
Wartość
docelowa wg
wniosku o
dofinansowanie
na rok
sprawozdawczy
Wartość
osiągnięta w roku
sprawozdawczym
w przypadku
rozbieżności
pomiędzy
zakładana
wielkością
docelową
a osiągniętą
należy opisać
przyczyny i
ewentualną
prognozę
osiągnięcia
(W przypadku zmian w osiągniętej wartości wskaźnika rezultatu w okresie od zakończenia kontroli
końcowej projektu do sprawozdania należy dostarczyć kopie dokumentów potwierdzające ich
realizację np. umowy o pracę, zdjęcia itp.)
Strona 3 z 7
IV. Kwalifikowalność podatku VAT
1. Czy w projekcie podatek VAT był:
KWALIFIKOWALNY
NIEKWALIFIKOWALNY
W przypadku, gdy zaznaczono odpowiedź „niekwalifikowalny” Beneficjent nie wypełnia dalszej części
pytań w zakresie „Kwalifikowalności podatku VAT”.
W przypadku, gdy VAT rozliczany jest strukturą Beneficjent winien zaznaczyć odpowiedź
Kwalifikowalny
2. Czy Beneficjent jest czynnym podatnikiem VAT:
TAK
NIE
(ewentualne uwagi)…………………………………………………………………………………
W przypadku, gdy zaznaczono odpowiedź „NIE” Beneficjent nie wypełnia dalszej części pytań w
zakresie „kwalifikowalności podatku VAT” oraz ankiety VAT
Jeżeli Beneficjent zaznaczy w pyt. 1 i 2 odp. „TAK” zobligowany jest do sporządzenia Ankiety
(zgodnie z załącznikiem nr 1a do Wytycznych Instytucji Zarządzającej MRPO w zakresie
kontroli i monitorowania projektów) oraz załączenia jej do Sprawozdania.
3. Czy Beneficjent prowadzi sprzedaż opodatkowaną związaną z przedmiotowym
projektem?
TAK
NIE
4. Czy do dnia sporządzenia niniejszego sprawozdania wystąpiły zmiany, które
wpłynęły lub mogą wpłynąć na możliwość odzyskania podatku VAT w związku ze
zrealizowanym projektem?
TAK
NIE
5. Czy dokonano korekty deklaracji VAT związanej z wydatkami objętymi projektem
za okres, w którym przysługiwało prawo do obniżenia podatku należnego
w związku z realizacją projektu?
TAK
NIE
(W przypadku, gdy zaznaczono odpowiedź „TAK” należy określić kwotę korekty VAT, opisać
z jakiego powodu dokonano korekty oraz dołączyć kopię deklaracji)
V. Generowanie dochodu w projekcie
1. Czy projekt:
a) był realizowany w ramach Działań 4.1 Rozwój infrastruktury drogowej
lub 7.4 Poprawa bezpieczeństwa ekologicznego oraz ochrona przed
skutkami klęsk żywiołowych
lub 9.3 Przygotowanie inwestycji
strategicznych MRPO?
b) był objęty zasadami pomocy publicznej?
Strona 4 z 7
 TAK
 NIE
 TAK
 NIE
 TAK
c) jest mniejszy lub równy 1 mln euro?
 NIE
W przypadku trzykrotnego udzielenia odpowiedzi ”NIE” na pytanie nr 1 należy przejść do kolejnych
pytań, tj. pytań nr 2 i nr 3.
W pozostałych przypadkach udzielanie odpowiedzi na kolejne pytania (nr 2 i 3) nie jest wymagane.
2. Czy w ramach projektu pojawiły się inne lub/i nowe źródła przychodów, o których
mowa w art. 55 ust. 1 Rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006?
TAK
NIE
W przypadku udzielenia odpowiedzi „TAK” Beneficjent winien przedstawić inne lub/i nowe źródła
przychodów. Przy weryfikacji sprawozdania i analizie wskazanego uzasadnienia IZ MRPO może
zobowiązać beneficjenta do dokonania aktualizacji analizy finansowej w celu weryfikacji
przyznanego poziomu dofinansowania.
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
W przypadku udzielenia odpowiedzi „NIE” należy uzasadnić swoją odpowiedź.
Po dokonaniu odpowiedzi na niniejsze pytanie należy przejść do pytania nr 3.
………………………………………………………………………………………………..
3.
Czy nastąpiły istotne zmiany w stosowanej dotychczas polityce taryfowej
(cenowej)?
TAK
NIE
W przypadku udzielenia odpowiedzi „NIE” koniecznym będzie przedstawienia uzasadnienie
wskazującego odpowiednio opis zmian jakie wystąpiły i ich wpływu na dochodowość projektu wraz z
informacją na temat czynników, które je spowodowały, lub zaznaczenie, że nie nastąpiły żadne
zmiany z polityce taryfowej.
W przypadku udzielenia odpowiedzi „TAK” Beneficjent winien dokładnie uzasadnić, co rozumie
przez tą zmianę. Przy weryfikacji sprawozdania i analizie wskazanego uzasadnienia IZ MRPO
może zobowiązać beneficjenta do dokonania aktualizacji analizy finansowej i w celu weryfikacji
przyznanego poziomu dofinansowania.
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
VI. Zgodność projektu z politykami horyzontalnymi
1. Czy projekt zrealizowany przez Beneficjenta jest zgodny z deklaracją zawartą
we wniosku o dofinansowanie w zakresie polityki równości szans?
TAK
NIE
(Jeżeli nie, to należy wyjaśnić przyczyny)
………………………………………………………………………………………………………………
Strona 5 z 7
2. Czy projekt zrealizowany przez Beneficjenta jest zgodny z deklaracją zawartą
we wniosku o dofinansowanie w zakresie zgodności z polityką zrównoważonego
rozwoju – ochrona i poprawa jakości stanu środowiska?
TAK
NIE
(Jeżeli nie, to należy wyjaśnić przyczyny)
……………………………………………………………………………………………………………….....
............................................................................................................................................
VII. Archiwizacja
1. Miejsce przechowywania dokumentacji projektowej (w szczególności umowy
o dofinansowanie wraz z załącznikami, oryginałów dokumentów przedstawianych
do wniosków o płatność i na potrzeby kontroli na miejscu realizacji)?
(należy podać adres)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Czy wskazane miejsce jest (właściwe podkreśl):
A siedzibą Beneficjenta
B miejscem realizacji projektu
C inne:……………………………………….
3. Czy sposób przechowywania dokumentacji umożliwia jej zachowanie przez okres
wskazany w umowie o dofinansowanie?
TAK
NIE
4. Czy Beneficjent opracował/posiada odpowiednią już istniejącą procedurę
archiwizacji, która uwzględnia czas przechowywania dokumentów określony w
umowie o dofinansowanie?
TAK
NIE
VIII. Wskazanie aktualnych danych kontaktowych Beneficjenta
1.
2.
3.
4.
Adres do korespondencji:………………………………..
Nr tel…………………………………..
Nr fax………………………………….
Mail…………………………………….
Oświadczenie Beneficjenta
Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym sprawozdaniu są zgodne
ze stanem faktycznym.
Strona 6 z 7
Imię i Nazwisko2
Adres
Numer telefonu/faksu
Data
Pieczęć i podpis
Lista załączników
Lp.
Nazwa załącznika
1
2
Ankieta do oświadczenia o kwalifikowalności podatku VAT
Zaktualizowana analiza finansowa (wersja papierowa oraz elektroniczna)
–w sytuacji gdy IZ MRPO zobowiąże Beneficjenta do jej złożenia
Kopia deklaracji VAT za styczeń lub za I kwartał roku, w którym składane
jest sprawozdanie
Kopia indywidulanej interpretacji Izby Skarbowej w zakresie
kwalifikowalności podatku VAT
kopie dokumentów potwierdzające realizacje wskaźników rezultatu
Kopia fragmentów wyników kontroli przeprowadzonych przez inne
instytucje w zakresie projektu
Oświadczenie,
zobowiązujące
Beneficjenta
do
niezwłocznego
poinformowania IZ MRPO o zmianie swojej sytuacji czy stanu prawnego,
które to zmiany miałyby wpływ na treść przedstawionej interpretacji Izby
Skarbowej
Ankieta NFZ (dotyczy jedynie ZOZ realizujących projekty w ramach
działania
5.2,
6.3.a
oraz
1.2
w zakresie sprzętu medycznego) )
inne
3
4
5
6
7
8
89
TAK
2
NIE
Nie
dotyczy
Ankietę podpisuje osoba, upoważniona do reprezentowania Beneficjenta (zgodnie z pkt. C1.8 wniosku aplikacyjnego) lub
posiadająca do tego stosowne pełnomocnictwo (należy przekazać stosowne upoważnienie jako załącznik do ankiety).
Strona 7 z 7