Oświadczenie dla osób z PKK

DRUK NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, CZYTELNYM PISMEM
W OJEWÓDZKI O ŚRODEK R UCHU D ROGOWEGO
W
B IELSKU -B IAŁEJ
Al. Armii Krajowej 220A, 43-316 Bielsko-Biała
www.word.bielsko.pl
OŚWIADCZENIE
......................................................................................
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
Numer PKK
(lub data ur. jeżeli osoba
nie posiada nr PESEL)
PESEL
Obywatelstwo
Nazwisko 1 człon
Nazwisko 2 człon
Imię (imiona)
Miejsce urodzenia
Kraj urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA
-
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
E-mail
Telefony
POSIADANE UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI
Numer prawa jazdy
Kategorie
Data wydania
D
D
-
M
M
-
R
R
R
R
Organ wydający
DANE DOTYCZĄCE SKŁADANEGO WNIOSKU
Nazwa organu prawo jazdy lub pozwolenie, który
wygenerował profil kandydata na kierowcę
Kategoria prawa jazdy lub pozwolenia, dla której ma
być przeprowadzony egzamin państwowy
Część egzaminu państwowego, jaka ma być przeprowadzona
Spełniam wymagania, o których mowa w art.. 11 ust. 1 pkt 5 ustawy z
dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami, tj.: przebywam na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej co najmniej przez 185 dni w każdym
roku kalendarzowym ze względu na swoje więzi osobiste lub zawodowe
albo przedstawiłem zaświadczenie, że studiuję co najmniej od 6 miesięcy.
Teoretyczna*
Praktyczna*
Tak*
Nie*
O ILE JEST WYMAGANE — OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ZGODY, O KTÓEJ MOWA ART. 11 UST. 2
ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami
w związku z ubieganiem się o prawo jazdy kat. :
v.1.1.1.ms20130312
……………………..…
przed ukończeniem 18 lat oświadczam, iż posiadam zgodę rodzica lub opiekuna *
1/2
DRUK NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, CZYTELNYM PISMEM
DANE DOTYCZĄCE SZKOLENIA
Data rozpoczęcia
szkolenia
D
D
-
M
M
-
R
R
R
R
Data zakończenia
szkolenia
D
D
-
M
M
-
R
R
R
R
Kategoria prawa jazdy
lub pozwolenia, której
dotyczyło szkolenie
Numer ośrodka szkolenia kierowców lub innego podmiotu
prowadzącego szkolenie, w którym było ono przeprowadzane
Numer instruktora, który prowadził szkolenie
DANE DOTYCZĄCE ORZECZENIA LEKARSKIEGO
O BRAKU PRZECIWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI
Numer
Zakres
Data wydania
D
D
-
M
M
-
R
R
R
R
Termin ważności
D
D
-
M
M
-
R
R
R
R
Ograniczenia
O ILE JEST TO WYMAGANE — DANE DOTYCZĄCE ORZECZENIA PSYCHOLOGICZNEGO
O BRAKU PRZECIWSKAZAŃ PSYCHOLOGICZNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI
Numer
Zakres
Data wydania
D
D
-
M
M
-
R
R
R
R
Termin ważności
D
D
-
M
M
-
R
R
R
R
OŚWIADCZENIE O NIEWYSTĘPOWANIU PRZESŁANEK, O KTÓRYCH MOWA W ART. 12 UST. 1 PKT 1-5
ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami
TAK
NIE
w wyniku badania lekarskiego nie stwierdzono u mnie aktywnej formy uzależnienia od alkoholu lub środka działającego
podobnie do alkoholu *
w stosunku do mnie nie został orzeczony prawomocnym wyrokiem sądu zakaz prowadzenia pojazdów mechanicznych nie znajduję się w okresie i zakresie obowiązywania tego zakazu uniemożliwiającym mi przystąpienie do egzaminu na
prawo jazdy lub pozwolenie *
w stosunku do mnie nie wydano decyzji o cofnięciu uprawnienia do kierowania pojazdami lub zatrzymaniu prawa jazdy nie znajduję się w okresie i zakresie obowiązywania tej decyzji uniemożliwiającej mi przystąpienie do egzaminu na prawo
jazdy lub pozwolenie *
nie posiadam innego dokumentu stwierdzającego uprawnienie do kierowania pojazdem silnikowym w zakresie, o który się
ubiegam *
uzyskałem / uzyskałam za granicą prawa jazdy, a to prawo jazdy zostało zatrzymane lub uprawnienie do kierowania pojazdami zostało cofnięte - znajduję się w okresie obowiązywania zatrzymania prawa jazdy lub cofnięcia uprawnienia *
Świadomy odpowiedzialności z art. 65 § 1 Kodeksu wykroczeń za umyślne wprowadzenie w błąd organu państwowego
oświadczam, że wiarygodność danych zawartych w niniejszym Oświadczeniu jest zgodna ze stanem faktycznym, co
potwierdzam własnoręcznym podpisem. *
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do przeprowadzenia egzaminu na
prawo jazdy i wydania uprawnień w zakresie o jaki się ubiegam. *
......................................................................................
CZYTELNY PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ OŚWIADCZENIE
* Właściwe pole proszę zaznaczyć znakiem: X
v.1.2.1.ms20130312
2/2