Microsoft Word Viewer - Egzamin praktyczny z automatyczną

................................
Opole, dnia......................
Nazwisko i imię
..........................................
Adres
..........................................
PESEL
WNIOSEK
Wnoszę o przeprowadzenie egzaminu państwowego w zakresie kategorii B
prawa jazdy na pojeździe z automatyczną skrzynią biegów, który zapewnię.
(zgodnie z § 19 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z 27.10.2005r w sprawie szkolenia, egzaminowania i uzyskiwania
uprawnień przez kierujących pojazdami, instruktorów i egzaminatorów,(Dz. Ust. NR 217, poz. 1834 z 2006r z późn.
zmianami)).
Jestem świadomy/a, iż po zdaniu egzaminu będę mógł/mogła kierować tylko pojazdami
z automatyczną skrzynią biegów i takie ograniczenie wpisane będzie do prawa jazdy.
.....................................
Pod p i s