karta zgłoszenia na rejs - Bydgoski Klub Żeglarski

KUJAWSKO POMORSKI
OKRĘGOWY ZWIĄZEK ŻEGLARSKI
W BYDGOSZCZY
88-026 BYDGOSZCZ UL: ŻUPY 2
http://www.kpozzbyd.org.pl (052) 371 96 17 tel kom.503 198 932
email:[email protected]
KARTA ZGŁOSZENIA NA REJS
Sts „ Dar Młodzieży”, 14.03 – 26.03.2012
Nazwisko
Imiona
Data ur.
D
D
M
M
Y
Y
Y
Y
Miejsce ur.
Adres
Zamieszkania
Nr DO lub
Paszportu
e-mail tel. kom
PESEL
kontakt: do osoby pozostającej na lądzie – nazwisko i imię, adres, telefon, e-mail:
Niniejszym zobowiązuję się: przekazać wpłatę 2 450,00 PLN tytułem udziału w rejsie na konto KPOZŻ (w cenę
wliczono: zakwaterowanie, wyżywienie oraz ubezpieczenie NNW i KL , transport na trasie
Bydgoszcz – Gdynia i Antwerpia – Bydgoszcz )
PKO BP SA I OC Bydgoszcz
49 1020 1462 0000 7802 0128 4520
z dopiskiem: „Dar Młodzieży – praktyka żeglarska - Antwerpia”
Przyjmuję do wiadomości, że:
- wpisanie na listę załogi nastąpi po przesłaniu Karty Zgłoszenia oraz wpłaceniu na w/w konto
I rata - 500,00 PLN - w momencie zapisu na rejs,
II rata - 500,00 PLN - do 05.04.2011
III rata - 500,00 PLN - do 05.08.2011
IV rata – 500,00 PLN - do 05.11.2011
V rata – 450,00 PLN - do 05.02.2012
- brak całości wpłaty do dnia 05.02.2012 może spowodować skreślenie z listy załogi i obciążeniem
kosztami
organizacyjnymi w wysokości 1 500,00 PLN,
- rezygnacja z udziału w rejsie po dniu 05.02.2012 spowoduje obciążeniem w wysokości 100%
opłaty za rejs,
- zaokrętowanie będzie możliwe w dniu 14.03.2012 od godziny 09:00,
- podczas zaokrętowania należy pozostawić oficerowi wachtowemu dowód osobisty lub paszport i
zaświadczenie lekarskie stwierdzające brak przeciwwskazań do uprawiania żeglarstwa,
- brak w/w dokumentów spowoduje skreślenie z listy załogi i obciążeniem w wysokości 100% opłaty za rejs,
- wyokrętowanie nastąpi w dniu 26.03.2012 o godzinie 09:00 w Antwerpii,
- armator statku zaleca wykupienie dodatkowego ubezpieczenia obejmującego uprawianie żeglarstwa
- wejście na maszty i reje jest możliwe wyłącznie za zgodą oficera wachtowego i pod nadzorem upoważnionych
członków załogi stałej,
- przejazd z Bydgoszczy do Gdyni jak i przejazd z Antwerpii do Bydgoszczy organizuje KPOZŻ.
Zobowiązuję się do:
- przestrzegania regulaminu statku,…
- przestrzegania zakazu spożywania na jachcie napojów alkoholowych oraz używania i posiadania środków
odurzających i narkotyków.
W przypadku rażącego naruszenia dyscypliny (np. wstawienie się w stan nietrzeźwości, zażywanie narkotyków
lub środków odurzających, samowolne wejście na maszt, itp.) wyrażam zgodę na przeniesienie mnie do kabiny
pasażerskiej i dokonanie dopłaty za rejs w wysokości 1 800,00PLN
W przypadku odwołania rejsu z winy Armatora, całość dokonanych wpłat zostanie niezwłocznie zwrócona
Uczestnikom rejsu.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu
rekrutacji załogi i organizacji rejsu
szkoleniowego na żaglowcu Dar Młodzieży w terminie od 14 do 26.03.2012, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia
1997 o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. 2002.101.926. z późn. zm.)
data i podpis