skarga wzor

…………………………………………………..
(miejscowo , data)
: ………………………………
Do
Głównego / Okr gowego Inspektoratu Pracy*
w ………………………………………………………………
………………………………………………………………...…
………………………………………………………………...…
(adres)
Imi i nazwisko lub nazwa wnosz cego skarg /wniosek/ zgłoszenie dotycz ce udzielenia porady*:
…………………………………………………………...……………………………………………………………...…………..…………………...…
…………………………………………………………...……………………………………………………………...…………..…………………...…
Adres wnosz cego skarg /wniosek/zgłoszenie dotycz ce udzielenia porady*:
…………………………………………………………...……………………………………………………………...…………..…………………...…
…………………………………………………………...……………………………………………………………...…………..…………………...…
.
Tre
skargi/wniosku/zgłoszenia dotycz cego udzelenia porady*:
…………………………………………………………...……………………………………………………………...…………..…………………...…
…………………………………………………………...……………………………………………………………...…………..…………………...…
Liczba i tre
zał czników:
…………………………………………………………...……………………………………………………………...…………..…………………...…
…………………………………………………………...……………………………………………………………...…………..…………………...…
Dane pracodawcy (podmiotu), którego skarga/wniosek* dotyczy:
Nazwa:
……………………………………………...……………………………………………………………...…………..…………………...…
…………………………………………………………...……………………………………………………………...…………..…………………...…
Dokładny adres:
…….………………………...……………………………………………………………...…………..…………………...…
…………………………………………………………...……………………………………………………………...…………..…………………...…
…………………………………………………………...……………………………………………………………...…………..…………………...…
………………………………………………………………...…
(podpis zgłaszaj cego)
O wiadczenie w sprawie wyra enia zgody na przetwarzanie danych osobowych
O wiadczam, e wyra am zgod , na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezb dnym do
rozpatrzenia skargi/wniosku/zgłoszenia dotycz cego udzielenia porady (art. 23 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z pó n. zm.).
………………………………………………………………...…
(imi i nazwisko, podpis )
* niepotrzebne skre li
Pouczenie:
Zgodnie z art. 63 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks post powania administracyjnego podanie powinno zawiera co
najmniej wskazanie osoby, od której pochodzi, jej adres i
danie oraz czyni zado
innym wymaganiom ustalonym w przepisach
szczególnych.
Oznacza to, e tre
1)
kierowanej do Pa stwowej Inspekcji Pracy korespondencji powinna zawiera co najmniej wskazanie:
osoby, od której pochodzi (jej imienia i nazwiska),
2)
adresu (kodu pocztowego, miejscowo ci, ulicy, nr domu i mieszkania) tej osoby,
3)
przedmiotu sprawy, której dotyczy.
Brak powy szych danych spowoduje pozostawienie sprawy bez rozpoznania.