WODA – temat rzeka

Deklaracja rodzica lub innego opiekuna (formularz zgłoszenia) uczestnika
konkursu plastycznego pt. „WODA – temat rzeka”, zorganizowanego przez
Zakład Wodociągów i Kanalizacji Sp. z o.o. w Łodzi.
Imię i nazwisko uczestnika (autora pracy):………………………………………
Wiek dziecka (podanie kategorii wiekowej):…………………………………….
Tytuł pracy:……………………………………………………………………….
Dziedzina plastyczna:…………………………………………………………….
Ja (imię i nazwisko rodzica lub innego opiekuna)
………………………………………………….,
legitymujący się dowodem osobistym seria:…………………, numer:………………………,
adres zamieszkania: ulica:……………………………., nr domu:……,
nr mieszkania:……, kod pocztowy:………………, miejscowość:……………..
numer telefonu:…………………………..
wyrażam zgodę na udział (imię i nazwisko dziecka)………………………………………….
w konkursie plastycznym „WODA – temat rzeka”, organizowanym przez Zakład Wodociągów
i Kanalizacji Sp. z o.o., z siedzibą w: 90-133 Łódź, ul. Wierzbowa 52.
Jednocześnie oświadczam, że zostałem/am zapoznana z warunkami udziału w konkursie i akceptuję
regulamin konkursu oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dziecka (autora
pracy), uzyskanych w związku z organizacją i prowadzeniem konkursu przez Organizatora
(zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U.
z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).”
Podpis rodzica (lub innego opiekuna):……………………
Miejscowość i data:……………………
Konieczne jest wypełnienie wszystkich pól formularza zgłoszeniowego, w przeciwnym razie
nadesłana praca nie będzie mogła wziąć udziału w konkursie.
Prosimy o dołączenie wypełnionej deklaracji (formularza zgłoszenia) do nadesłanej pracy,
ponieważ w przeciwnym razie nie będzie ona mogła wziąć udziału w konkursie.