wniosek o wydanie zaświadczenia a. dane wnioskodawcy
Transkrypt
wniosek o wydanie zaświadczenia a. dane wnioskodawcy
…………………………., dnia ............................................. WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA A. DANE WNIOSKODAWCY/WNIOSKODAWCÓW A. 1. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA 1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić) 2. Nazwa pełna /Nazwisko, pierwsze imię osoby fizycznej 3. Data urodzenia osoby fizycznej A. 2. ADRES SIEDZIBY /ADRES ZAMIESZKANIA– osoby fizycznej 1. Kraj 2. Województwo 4. Gmina 3. Powiat 5. Ulica 8. Miejscowość 6. Nr domu 9. Kod pocztowy 7. Nr lokalu 10. Poczta 11. Nr telefonu kontaktowego A. 3. DANE IDENTYFIKACYJNE MAŁŻONKA (w przypadku wniosku dot. wspólnego rozliczenia w podatku dochodowym od osób fizycznych) 1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić) 2. Nazwa pełna /Nazwisko, pierwsze imię osoby fizycznej 3. Data urodzenia osoby fizycznej A. 4. ADRES SIEDZIBY /ADRES ZAMIESZKANIA MAŁŻONKA 1. Kraj 2. Województwo 4. Gmina 3. Powiat 5. Ulica 8. Miejscowość 6. Nr domu 9. Kod pocztowy 7. Nr lokalu 10. Poczta NACZELNIK DRUGIEGO URZĘDU SKARBOWEGO W KALISZU Proszę o wydanie zaświadczenia *): o figurowaniu w ewidencji, o likwidacji działalności, o niezaleganiu w podatkach, o wysokości zaległości, o wysokości dochodów za okres ....................................................................................................... o wysokości przychodów za okres ..................................................................................................... o prowadzeniu / nie prowadzeniu**) w stosunku do mnie egzekucji administracyjnej ..................... o prowadzeniu / nie prowadzeniu**) w stosunku do mnie postępowania o przestępstwo skarbowe lub wykroczenie skarbowe.......................................................................................................... o .......................................................................................................................................................... *) Odpowiednie oznaczyć X **) Niewłaściwe skreślić F-IP.01-1/3 Wniosek o wydanie zaświadczenia strona 1 z 2 Oświadczam, że prowadzę działalność gospodarczą *) TAK NIE na terenie działania Urzędu Skarbowego .................................................................................................. Jestem podatnikiem podatku VAT *) TAK NIE Z tego tytułu rozliczam się w Urzędzie Skarbowym w ............................................................................. W ciągu ostatnich pięciu lat organem podatkowym właściwym miejscowo ze względu na miejsce zamieszkania/siedziby był Urząd Skarbowy w ......................................................................................... Zaświadczenie jest mi potrzebne w celu przedłożenia ............................................................................. w sprawie ................................................................................................................................................... Zaświadczenie proszę wystawić w ......... egzemplarzach (podać ilość). W przypadku złożenia zeznania w innym urzędzie skarbowym prosi się o podanie nazwy tego urzędu: .................................................................................................................................................................... Oświadczam, że nie/ składałam/em zeznania PIT ........ w Urzędzie Skarbowym .................................... ................................................................................................................................................................... Wybór sposobu odbioru zaświadczenia:*) osobiście lub przez pełnomocnika posiadającego upoważnienie, po okazaniu dokumentu tożsamości. Jednocześnie w przypadku nieodebrania zaświadczenia w terminie 30 dni wyrażam zgodę na jego dostarczenie na zasadach opisanych poniżej. zgodnie z art. 144 Ordynacji podatkowej (za pośrednictwem poczty lub doręczyciela). ............................................................................................ ( podpis/podpisy) *) Odpowiednie oznaczyć X U PO WAŻ N I E N I E Upoważniam/y Pana/Panią .....................................................................PESEL..................................... ….................................................. dowód osobisty seria i nr ............................................................................ (stopień pokrewieństwa) do odbioru zaświadczenia wnioskowanego na odwrocie. .................................................................. (podpis wnioskodawcy/wnioskodawców) F-IP.01-1/3 Wniosek o wydanie zaświadczenia strona 2 z 2