Komendant Miejski Państwowej Straży Pożarnej Ul. Młyńska 2 76

Słupsk, dnia ……………………………. r.
…………………………………………
Imię i nazwisko
…………………………………………
Adres zamieszkania
…………………………………………
Właściciel/ użytkownik
…………………………………………
Telefon kontaktowy
Komendant Miejski
Państwowej Straży Pożarnej
Ul. Młyńska 2
76-200 Słupsk
PODANIE
Proszę o wydanie zaświadczenia z pożaru/ miejscowego zagrożenia* jakie miało
miejsce w ……………………………………………………………..........................................
…………………………………………………………………………………………………...
Miejscowość, adres posesji i obiekt
w dniu ……………………………………………………...……. o godzinie ………………....
Zaświadczenie wydaje się w celu ………………………………………………………………
np. pomoc społeczna, do ubezpieczenia, do zakładu pracy, itp.
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………..
Czytelny podpis
* niepotrzebne skreślić
1. Składając podanie należy okazać dowód tożsamości
2. Wydanie zaświadczenia jest obciążone każdorazowo oplata skarbowa
3. W przypadku wydania zaświadczenia do celów uzyskania pomocy z opieki społecznej
lub zakładu pracy jest zwolnione z opłaty skarbowej.