Terapia poznawczo-behawioralna w leczeniu bezsenności

PRACA ORYGINALNA
Terapia poznawczo-behawioralna
w leczeniu bezsenności przewlekłej
Cognitive-behavioral therapy for chronic insomnia
Małgorzata Fornal-Pawłowska1, Karolina Androsiuk2, Ewa Walacik3
1Instytut
Psychologii Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie
i Klinika Psychiatryczna Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
3Samodzielny Wojewódzki Zespół Publicznych Zakładów Psychiatrycznej Opieki Zdrowotnej w Warszawie
2Katedra
t Abstract
Insomnia therapy
Introduction. Cognitive and behavioral techniques are effective in the treatment of insomnia. The aim of the study was to evaluate the effects of cognitive-behavioral group therapy
on sleep parameters and daytime functioning of chronic insomniacs.
Material and methods. Twenty-eight patients meeting ICD-10 criteria of nonorganic insomnia (8 M, 20 F; mean age: 54.2 years; mean insomnia duration: 7.4 years) were assigned for
cognitive-behavioral group therapy (6 sessions, 610 patients). All participants completed
the sleep diary, Athens Insomnia Scale (AIS), Beck Depression Inventory (BDI), State-Trait
Anxiety Inventory (STAI) and the SF-36 questionnaire at baseline, post-treatment and the 3months follow-up time points.
Adres do korespondencji:
mgr Małgorzata Fornal-Pawłowska
Poradnia Leczenia Zaburzeń Snu
przy Katedrze i Klinice Psychiatrycznej
Warszawskiego Uniwersytetu
Medycznego
ul. Nowowiejska 27
00–665 Warszawa
tel.: + 48 0 22 825 12 36
faks: + 48 0 22 825 13 15
e-mail: [email protected]
ISSN 1641–6007
Sen 2008, Tom 8, Nr 1, 1–9
Copyright © 2008 Via Medica
Results. At post-treatment, a substantial improvement of sleep onset latency (65.6 vs.
43.2 min; p = 0.004), wake time after sleep onset (82.6 vs. 36.8 min; p < 0.001) and sleep
efficiency (70 vs. 81%; p < 0.001) was observed; 16/28 patients reported clinically meaningful sleep improvement, 15/18 reduced the frequency of hipnotic use. These outcomes were
accompanied by lower: AIS scores, BDI scores, trait and state (before sleep) anxiety, and
better social functioning. All changes were maintained during the 3-month follow-up, with
additional increase in two quality of life demands: energy and emotional well-being.
Conclusions. The cognitive-behavioral group therapy was associated with sustained selfreported improvement of nocturnal sleep and daytime functioning.
Sleep 2008, 8 (1), 1–9
Key words: chronic insomnia, cognitive-behavioral therapy, group therapy
t Wstęp
Skargi na bezsenność, czyli trudności z zasypianiem
i/lub utrzymaniem snu stanowią jedną z najczęstszych
dolegliwości zgłaszanych w gabinecie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej [1]. Okresowo takie objawy występują u około 30% dorosłej populacji, bezsenność przewlekłą, czyli trwającą powyżej miesiąca stwierdza się
u około 10% populacji [2, 3]. Według klasyfikacji ICD-10
(Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych, 1994) warunkiem rozpoznania
bezsenności jest poczucie niedostatecznej ilości i/lub ja-
kości snu co najmniej 3 razy w tygodniu przez co najmniej miesiąc oraz obniżone funkcjonowanie za dnia [4].
Bezsenność przewlekła wiąże się z mniejszą wydajnością
w pracy, złym stanem zdrowia fizycznego i psychicznego
oraz ogólnie gorszą jakością życia [5, 6]. Obawa przed konsekwencjami bezsenności, niemożnością sprostania codziennym obowiązkom powoduje znaczny stres i często
jest główną przyczyną szukania pomocy lekarskiej. Wysokiemu stopniowi rozpowszechnienia bezsenności nie
towarzyszy dostępność wiedzy na temat terapii tego zaburzenia snu. W Polsce, jako podstawowa, a często rów-
www.sen.viamedica.pl
1
SEN
2008, Tom 8, Nr 1
nież jedyna forma pomocy, wciąż dominuje leczenie objawowe w postaci długotrwałego podawania leków nasennych [3]. Tymczasem skuteczne leczenie bezsenności
przewlekłej zawsze powinno wiązać się z próbą identyfikacji przyczyn utrzymujących zaburzenie [7].
Bezsenność przez wiele lat uważano jedynie za objaw
innych chorób psychicznych lub somatycznych. Badania
prowadzone w latach 60. i 70. minionego stulecia zapoczątkowały zmianę w rozumieniu problemu bezsenności
[8]. Wykazano rolę nadmiernego wzbudzenia fizjologicznego [9, 10] oraz procesów uczenia się w rozwoju tego zaburzenia snu [11]. Obecnie bezsenność jest opisywana jako
zaburzenie o złożonej etiologii powodowane działaniem
trzech grup czynników — predysponujących, wyzwalających i utrwalających [12]. Bezsenność najczęściej współwystępuje z innymi zaburzeniami somatycznymi lub psychicznymi, zwłaszcza z depresją lub zaburzeniami lękowymi [2], może być jednak zaburzeniem pierwotnym niezwiązanym z innymi chorobami [13]. Zarówno w przypadku bezsenności pierwotnej, jak i współistniejącej z innymi
zaburzeniami, gdy utrzymuje się ona długotrwale, dużego
znaczenia nabierają czynniki utrwalające — to, w jaki sposób dana osoba zareagowała na doświadczane problemy
ze snem i jakie podjęła strategie radzenia sobie z bezsennością. Utrwalanie się bezsenności jest często opisywane
w kategoriach mechanizmu „błędnego koła”, gdzie wzajemnie oddziałują na siebie takie czynniki, jak: nadmierne
wzbudzenie, nieprawidłowe nawyki dotyczące snu, nieregularny rytm sen–czuwanie oraz błędne przekonania na
temat snu i bezsenności [14]. Przerwanie tego koła wymaga interwencji pozafarmakologicznych. Wśród nich metodą
o najwyższej skuteczności jest terapia poznawczo-behawioralna, którą uważa się za podstawową w leczeniu bezsenności przewlekłej [15]. Do uznanych technik tej terapii
należą: kontrola bodźców, relaksacja, metoda ograniczenia
snu, terapia poznawcza, intencja paradoksalna oraz edukacja w zakresie higieny snu [16]. Najczęściej techniki te
są stosowane łącznie w postaci złożonych programów terapeutycznych [17, 18].
Wyniki metaanaliz badań nad terapią poznawczobehawioralną bezsenności wskazują, że 70–80% poddanych jej pacjentów uzyskuje poprawę w zakresie snu.
U około 50% osób poprawa ta jest istotna klinicznie, zaś
u 1/3 wszystkich pacjentów po terapii nie stwierdza się
żadnych objawów bezsenności [19]. Terapię poznawczobehawioralną zaleca się zarówno w bezsenności pierwotnej, jak i w bezsenności współistniejącej z innymi zaburzeniami psychicznymi lub somatycznymi [15, 20, 21].
Z powodzeniem można ją stosować u osób starszych [22,
23]. Stwierdzono skuteczność tej terapii w leczeniu bezsenności u osób uzależnionych od alkoholu [24], u pacjentów z chronicznym bólem oraz u pacjentów z chorobami nowotworowymi [14, 21]. W badaniach, w których
porównywano terapię poznawczo-behawioralną z lecze-
2
niem pochodnymi benzodiazepiny [22] lub niebenzodiazepinowymi lekami nasennymi [25], wykazano, że farmakoterapia powoduje szybszą, ale mniej trwałą poprawę w zakresie snu. U pacjentów z bezsennością, którzy
długotrwale stosują środki nasenne, rozszerzenie programu odstawiania leków o techniki poznawczo-behawioralne zwiększa skuteczność leczenia [26, 27].
Mimo uznanej pozycji technik poznawczo-behawioralnych w leczeniu bezsenności, w Polsce terapia ta jest
mało dostępna, pozostając w cieniu leczenia farmakologicznego. Celem przeprowadzonych badań była wstępna
ocena efektów programu terapii poznawczo-behawioralnej u pacjentów z bezsennością przewlekłą, prowadzonego w Poradni Zaburzeń Snu przy Katedrze i Klinice Psychiatrycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
W badaniach oceniano wpływ zastosowanej terapii na parametry snu nocnego oraz samopoczucie w ciągu dnia,
przyjmując, że skuteczne leczenie bezsenności powinno
się wiązać z poprawą w obu tych wymiarach.
t Materiał i metody
Badaniami objęto grupę 44 pacjentów z rozpoznaniem
bezsenności nieorganicznej (12 M i 32 K, śr. wieku:
55,1 roku ± 15 odchylenie standardowe [SD, standard deviation]), którzy w 2007 roku uczestniczyli w grupowej terapii poznawczo-behawioralnej bezsenności w Poradni Zaburzeń Snu przy Katedrze i Klinice Psychiatrycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Terapia składała
się z 6 cotygodniowych spotkań (po 90 min) oraz jednego
spotkania kontrolnego po 3 miesiącach od zakończenia leczenia, prowadzonych w grupach 6–10-osobowych przez
psychiatrę i psychologa specjalizujących się w medycynie
snu. Tematyka kolejnych spotkań była następująca: 1) podstawowe informacje na temat bezsenności i terapii poznawczo-behawioralnej, zasady higieny snu; 2) podstawy fizjologii snu i metoda ograniczenia snu; 3) technika kontroli
bodźców; 4) sposoby radzenia sobie ze stresem i trening
relaksacyjny; 5) i 6) terapia poznawcza — dysfunkcjonalne przekonania na temat snu i bezsenności.
Na terapię kierowano osoby spełniające poniższe kryteria: a) skargi na niedostateczną ilość i/lub jakość snu co
najmniej 3 razy w tygodniu przez co najmniej miesiąc;
b) pogorszenie samopoczucia w ciągu dnia przypisywane niewystarczającej ilości snu; c) bezsenność współwystępująca z innymi chorobami psychicznymi lub somatycznymi, utrzymująca się pomimo prawidłowego leczenia choroby współistniejącej, d) wyrażenie zgody na udział
w grupowej terapii bezsenności oraz w badaniach oceniających jej skuteczność. Kryteria wykluczające były następujące: a) występowanie innych zaburzeń snu, pierwotnych w stosunku do bezsenności (np. zaburzeń rytmu snu i czuwania, zespołu niespokojnych nóg, obturacyjnego bezdechu podczas snu); b) bezsenność wtórna
wobec innych zaburzeń psychicznych lub somatycznych,
www.sen.viamedica.pl
Małgorzata Fornal-Pawłowska i wsp., Terapia poznawczo-behawioralna w leczeniu bezsenności przewlekłej
SEN
Rycina 1. Plan badań; AIS (Athens Insomnia Scale) — Ateńska Skala Bezsenności; BDI (Beck Depression Inventory) — Skala Depresji Becka;
STAI (State-Trait Anxiety Inventory) — Inwentarz Stanu i Cechy Lęku
nieleczona przyczynowo; c) uzależnienie od leków nasennych; d) upośledzenie umysłowe; e) aktualny udział
w psychoterapii. Weryfikację kryteriów włączenia do grupy przeprowadzano podczas pierwszej wizyty lekarskiej
w Poradni Zaburzeń Snu na podstawie wywiadu klinicznego oraz wyników kwestionariuszy standardowo stosowanych wśród osób zgłaszających się do poradni w celu
wstępnej oceny rodzaju zaburzeń snu. Osobom, które zakwalifikowano do udziału w terapii, podczas pierwszej
wizyty lekarskiej krótko wyjaśniano przebieg terapii i rozdano materiały na temat przeprowadzanych badań. Wizyta ta miała charakter diagnostyczny; porady dotyczące
leczenia bezsenności ograniczono do niezbędnego minimum.
W badaniach oceniano parametry snu i samopoczucia w ciągu dnia przed rozpoczęciem leczenia (pomiar
kontrolny przed pierwszą wizytą lekarską i przed rozpoczęciem leczenia), bezpośrednio po zakończeniu terapii
oraz 3 miesiące od jej zakończenia. Plan badań wraz
z zastosowanymi metodami przedstawiono na rycinie 1. Do
pomiaru zmiennych związanych z bezsennością wykorzystano dziennik snu prowadzony przez pacjentów przez
2 tygodnie na każdym z etapów badania oraz Ateńską
Skalę Bezsenności (AIS, Athens Insomnia Scale) [28].
Dziennik snu jest subiektywną metodą pomiaru parametrów snu i jego jakości. Badany po obudzeniu się rano
uzupełnia dane dotyczące godziny położenia się spać
ostatniego wieczoru, godziny wstania, długości zasypiania, liczby i czasu trwania nocnych przebudzeń, stosowanych środków nasennych itp. W badaniach wykorzystano dziennik snu autorstwa Morina i Espiego [17]. Ateńska Skala Bezsenności służy do oceny nasilenia objawów
bezsenności według kryteriów ICD-10. Łączny wynik
w AIS sugerujący występowanie bezsenności to 6 i więcej punktów [29].
Do oceny samopoczucia w ciągu dnia posłużyły: Inwentarz Stanu i Cechy Lęku (STAI, State-Trait Anxiety
Inventory) [30], Skala Depresji Becka (BDI, Beck Depression Inventory) [31] oraz kwestionariusz SF-36 [32]. Inwentarz Stanu i Cechy Lęku służy do oceny dwóch postaci lęku — jako obecnego stanu oraz jako cechy osobowości. Wyniki surowe mieszczą się w przedziale od
20 punktów (niski poziom lęku) do 80 punktów (wysoki
poziom lęku). W badaniach zmodyfikowano instrukcję dotyczącą części służącej do pomiaru lęku jako aktualnego
stanu, wskazując, że badany powinien wypełnić dany
arkusz wieczorem przed położeniem sie spać. Kwestionariusz SF-36 jest narzędziem przeznaczonym do pomiaru ośmiu aspektów jakości życia związanej ze zdrowiem.
Wyniki zawierają się w przedziale 0–100 punktów, im niższy wynik, tym gorsza jakość życia.
Spośród 44 pacjentów, którzy uczestniczyli w terapii,
5 osób jej nie ukończyło, 4 pacjentów nie odesłało kwestionariuszy po zakończeniu terapii, a 7 osób — po 3 miesiącach od jej zakończenia. Ostatecznie badaną grupę stanowiło 28 pacjentów z rozpoznaniem bezsenności nieorganicznej (8 M i 20 K; śr. wieku: 54,2 roku ± 15,2 SD;
przeciętny okres bezsenności 7,4 roku ± 7,4 SD). U 7 pacjentów bezsenność współwystępowała z innymi zaburzeniami psychicznymi: u 5 osób dodatkowo rozpoznano
zaburzenia depresyjne, u 2 kolejnych osób — zaburzenia
lękowe. Pacjenci, którzy nie ukończyli terapii lub nie odesłali kwestionariuszy po jej zakończeniu (n = 16), nie
różnili się od osób z badanej grupy (n = 28) pod wzglę-
www.sen.viamedica.pl
3
SEN
2008, Tom 8, Nr 1
Tabela 1. Przeciętne wartości badanych zmiennych w pomiarach przed rozpoczęciem terapii
Zmienne
Pomiar 0
Średnia
Pomiar 1
SD
Średnia
Istotność
SD
różnic
AIS
13,4
3,8
12,5
3,2
0,50
BDI
11,2
6,0
11,0
5,6
1,0
BDI (bez pytania P)
9,5
5,9
9,4
5,5
1,0
83,9
14,2
82,3
15,1
0,36
56,3
41,9
66,7
40,8
0,19
SF-36
Funkcjonowanie fizyczne
Ograniczenie roli w odniesieniu
do problemów fizycznych
Ograniczenie roli w odniesieniu
do problemów emocjonalnych
61,1
41,3
76,4
34,7
0,10
Poziom energii
49,6
21,1
50,2
15,0
1,0
Zdrowie psychiczne
57,4
13,9
61,6
15,8
0,26
Funkcjonowanie społeczne
66,8
21,5
59,6
30,5
0,34
Ból fizyczny
63,5
28,0
62,8
24,3
0,83
Ogólny stan zdrowia
56,2
21,1
53,3
23,4
0,43
Pomiar 0 — przed pierwszą wizytą lekarską; pomiar 1 — bezpośrednio przed terapią; AIS (Athens Insomnia Scale) — Ateńska Skala Bezsenności; BDI (Beck
Depression Inventory) — Skala Depresji Becka; SD (standard deviation) — odchylenie standardowe
dem zmiennych demograficznych oraz zmiennych zależnych (parametrów snu i samopoczucia w ciągu dnia)
zmierzonych przed rozpoczęciem terapii (p > 0,05).
Ocenę skuteczności terapii poznawczo-behawioralnej
przeprowadzono w dwóch etapach. W pierwszym analizowano istotność statystyczną różnic w zakresie średnich
wartości parametrów snu i samopoczucia w ciągu dnia przed
terapią oraz po jej zakończeniu za pomocą jednoczynnikowej analizy wariancji (ANOVA) z powtarzanym pomiarem.
W przypadku niespełnienia założenia normalności rozkładu zmiennych zależnych stosowano test Friedmana, zaś do
porównań post hoc — test Wilcoxona z korektą Bonferroniego. Drugi etap służył odpowiedzi na pytanie o istotność
kliniczną poprawy uzyskanej po zakończeniu leczenia. Jako
kryterium skuteczności klinicznej przyjęto odsetek pacjentów, którzy po zakończeniu terapii uzyskali w dzienniku
snu: a) średnią latencję snu i długość nocnych przebudzeń
krótsze niż 30 minut; b) średnią wydajność snu powyżej 85%
oraz c) nieprzyjmowanie leków nasennych lub zmniejszenie ich dawki. Analizy statystyczne przeprowadzono za pomocą programu SPSS 12.0 for Windows.
t Wyniki
W okresie oczekiwania na terapię nie odnotowano
istotnej poprawy w zakresie zmiennych mierzonych przed
pierwszą wizytą lekarską oraz przed rozpoczęciem terapii (tab. 1), co pozwoliło założyć, że zmiany zaobserwowane po terapii wiążą się z jej zastosowaniem.
Bezpośrednio po zakończeniu leczenia pacjenci uzyskali istotną poprawę w zakresie większości parametrów
snu mierzonych za pomocą dziennika snu (tab. 2). Średnia
4
latencja snu skróciła się z 65,4 minuty do 43,2 minuty
(p = 0,009), a długość nocnych przebudzeń — z 82,8 minuty
do 36 minut (p = 0,001). Pacjenci rzadziej budzili się w nocy
(p < 0,000) i zgłaszali poprawę w zakresie efektywności
snu, która wzrosła z 70% do 81% (p = 0,002), oraz jakości
snu (p < 0,001). Sen wydłużył się średnio o 20,4 minuty,
ale zmiana ta nie była istotna statystycznie
(F = 3,1; p = 0,05). Po terapii przeciętny wynik w AIS wyniósł 8,8 punktu i był niższy o 4,4 punktu od wartości uzyskanej przed terapią (p < 0,001). Średnie wartości parametrów snu otrzymane po 3 miesiącach od zakończenia
terapii nie różniły się istotnie od wyników uzyskanych
bezpośrednio po jej zakończeniu (p > 0,05) i wskazywały
na utrzymywanie się efektów zastosowanego leczenia.
Po zakończeniu terapii pacjenci zgłaszali poprawę funkcjonowania w ciągu dnia (tab. 3). Lepiej niż przed terapią
oceniali swoje samopoczucie po obudzeniu się rano
(p = 0,006). Zgłaszali także niższy poziom lęku jako stanu
w porze kładzenia się spać (p = 0,003) oraz lęku jako cechy
osobowości (p = 0,009). Po terapii uzyskano niższą punktację w BDI (p = 0,002). Wynik ten utrzymał się również po
wykluczeniu z analiz pytania P dotyczącego snu (p = 0,02).
W kwestionariuszu SF-36 pacjenci lepiej oceniali swoje funkcjonowanie społeczne (p = 0,03). Po 3 miesiącach wszystkie zmiany w zakresie samopoczucia w ciągu dnia, zaobserwowane po zakończeniu terapii, utrzymały się. Dodatkowo
badani zgłaszali poprawę odnośnie takich wymiarów jakości życia, jak poziom energii (p = 0,02) oraz zdrowie psychiczne (p = 0,04) w porównaniu z okresem przed terapią.
Analiza skuteczności klinicznej zastosowanej terapii
wykazała istotną poprawę u 16 spośród 28 badanych. Po
www.sen.viamedica.pl
34,9
3,1
8,4
20,9
28,0
3,8
8,1
15,8
12,5
AIS
3,2
52,0
Częstość stosowania leków nasennych (%)
44,3
0,8
3,4
0,8
3,3
2,8
Jakość snu (1–5 pkt.)
0,7
99,6
20,7
80,6
360,7
84,6
18,3
81,3
347,0
69,9
Wydajność snu (%)
16,9
326,6
Długość snu (min)
80,2
38,4
37,6
31,2
36,8
82,6
Długość nocnych przebudzeń (min)
58,8
0,9
1,3
49,9
60,1
0,9
1,2
43,2
2,0
Liczba nocnych przebudzeń
55,0
65,6
Latencja snu (min)
1,5
79,1
2
Pomiar 1 — bezpośrednio przed terapią; pomiar 2 — po zakończeniu terapii; pomiar 3 — po 3 miesiącach od terapii; *test Friedmana (c ); SD (standard deviation) — odchylenie standardowe; ns — różnica nieistotna
statystycznie; AIS (Athens Insomnia Scale) — Ateńska Skala Bezsenności
ns
ns
0,000
0,004
0,000
25,5
0,000
0,000
16,0*
0,001
ns
ns
0,001
0,001
0,002
0,000
15,8*
0,000
0,05
0,000
3,1
0,000
18,6*
ns
ns
0,000
ns
25,2*
0,001
0,001
0,014
0,006
10,1*
0,000
0,004
10,9*
0,009
2 vs. 3
1 vs. 3
(istotność różnic)
1 vs. 2
p
ANOVA
F
SD
Pomiar 3
Średnia
SD
Pomiar 2
Średnia
SD
Średnia
Pomiar 1
Zmienne
Tabela 2. Zmiany w zakresie średnich wartości parametrów snu po zakończeniu terapii na podstawie dziennika snu
Porównania post hoc
Małgorzata Fornal-Pawłowska i wsp., Terapia poznawczo-behawioralna w leczeniu bezsenności przewlekłej
SEN
zakończeniu terapii 11 pacjentów spełniało wszystkie
kryteria istotnej poprawy klinicznej, do których należały:
a) średnia latencja snu oraz długość nocnych przebudzeń
trwające krócej niż 30 minut; b) średnia wydajność snu
powyżej 85% oraz c) brak lub zmniejszenie ilości leków
nasennych. Pięć osób spełniało dwa z powyższych kryteriów (tab. 4). Spośród 18 chorych, którzy przed terapią
stosowali leki nasenne, 6 pacjentów po jej zakończeniu
nie przyjmowało leków, zaś 9 osób stosowało je rzadziej.
W badanej grupie, po zakończeniu terapii, przeciętna częstość stosowania leków nasennych, mierzona jako liczba
nocy z zastosowaniem leku nasennego w okresie 14 dni
prowadzenia dziennika snu, zmniejszyła się z 52% do 16%
(p = 0,001). Po 3 miesiącach od zakończenia terapii
u 15 z 28 pacjentów utrzymywała się istotna poprawa kliniczna (spełnione dwa z trzech kryteriów poprawy klinicznej), przy czym u 9 osób wyniki uzyskane w dzienniku snu wskazywały na brak symptomów bezsenności.
t Dyskusja
Zastosowana terapia poznawczo-behawioralna wiązała się z poprawą w zakresie snu i samopoczucia w ciągu
dnia u pacjentów z bezsennością przewlekłą. Wyniki te
są zgodne z dotychczasowymi doniesieniami na temat
skuteczności technik poznawczo-behawioralnych w leczeniu bezsenności [15].
Po terapii pacjenci uzyskali istotną poprawę w zakresie głównych symptomów bezsenności — latencji snu oraz
liczby i długości nocnych przebudzeń. Przeciętna latencja snu uległa skróceniu o 22 minuty, czyli o 34% wartości uzyskanej przed rozpoczęciem leczenia. W dwóch
metaanalizach obejmujących 59 i 66 badań nad niefarmakologicznymi metodami leczenia bezsenności średnie
skrócenie latencji snu oceniono na 25–30 minut (40%)
[33, 34]. Po terapii długość nocnych przebudzeń zmniejszyła się z 83 do 37 minut, co odpowiada wynikom otrzymanym w innych badaniach [33, 34]. W badanej grupie
sen wydłużył się po terapii średnio o około 20 minut, a po
3 miesiącach — o kolejne 14 minut. Zmiany te nie były
istotne statystycznie, co jest zgodne z wcześniejszymi doniesieniami o braku lub nieznacznej poprawie długości
snu (śr. o ok. 30 min) w wyniku omawianej terapii [33–
–36]. Mimo podobnej ilości snu pacjenci wyżej oceniali
jego jakość i wydajność oraz samopoczucie po obudzeniu
się rano. Wyniki te wskazują na podstawowe znaczenie
konsolidacji snu w efektywnym leczeniu bezsenności.
Po zakończeniu terapii 16 z 28 pacjentów uzyskało
istotną poprawę kliniczną, przy czym u 11 osób zapisy
w dzienniku snu wskazywały na brak symptomów bezsenności. Wartości te odpowiadają wynikom otrzymanym
w metaanalizie 48 badań nad terapią poznawczo-behawioralną, która wykazała, że po terapii 50% pacjentów
z bezsennością uzyskuje istotną poprawę kliniczną w zakresie snu, zaś 1/3 pacjentów nie spełnia już kryteriów
rozpoznania bezsenności [19]. Wartości parametrów snu
www.sen.viamedica.pl
5
6
11,0
9,4
BDI
BDI (bez pytania P)
www.sen.viamedica.pl
76,4
Ograniczenie roli w odniesieniu
do problemów fizycznych
Ograniczenie roli w odniesieniu
61,6
59,6
62,8
53,3
Zdrowie psychiczne
Funkcjonowanie społeczne
Ból fizyczny
Ogólny stan zdrowia
23,4
24,3
30,5
15,8
15,0
34,7
40,8
15,1
5,5
5,6
8,4
9,8
0,6
56,5
68,9
73,1
65,6
56,8
81,9
79,2
85,0
7,1
8,0
42,7
37,8
3,3
27,8
24,4
24,4
15,3
18,6
29,5
35,9
14,8
6,0
6,0
8,7
8,5
0,6
SD
Pomiar 2
Średnia
58,3
67,2
74,0
67,8
58,6
77,8
76,0
82,3
6,2
7,0
43,1
36,8
3,4
24,9
27,7
26,8
15,6
18,5
35,0
40,7
18,1
5,2
5,4
9,2
7,6
0,7
SD
Pomiar 3
Średnia
0,9
0,7*
5,4
9,8
6,6
6,7*
3,3*
2,7*
9,8
14,0
5,7
17,2
p
ns
ns
0,002
0,000
0,003
ns
ns
ns
0,000
0,000
0,007
0,000
0,000
ANOVA
11,3
F
0,03
0,15
0,09
0,02
0,002
0,009
0,003
0,006
1 vs. 2
0,02
0,04
0,02
0,005
0,001
0,04
0,000
0,003
1 vs. 3
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
2 vs. 3
(istotność różnic)
Porównania post hoc
Pomiar 1 — bezpośrednio przed terapią; pomiar 2 — po zakończeniu terapii; pomiar 3 — po 3 miesiącach od terapii; *test Friedmana (c2); SD (standard deviation) — odchylenie standardowe; STAI (State-Trait Anxiety
Inventory) — Inwentarz Stanu i Cechy Lęku; BDI (Beck Depression Inventory) — Skala Depresji Becka; ns — różnica nieistotna statystycznie
50,2
Poziom energii
do problemów emocjonalnych
82,3
66,7
Funkcjonowanie fizyczne
SF-36
43,0
46,3
Lęk jako cecha
3,0
SD
Pomiar 1
Średnia
Lęk jako stan
STAI
Samopoczucie rano (1–5 pkt.)
Zmienne
Tabela 3. Zmiany w zakresie średnich wartości parametrów samopoczucia w ciągu dnia po zakończeniu terapii
SEN
2008, Tom 8, Nr 1
Małgorzata Fornal-Pawłowska i wsp., Terapia poznawczo-behawioralna w leczeniu bezsenności przewlekłej
SEN
Tabela 4. Liczba pacjentów spełniających kryteria istotnej klinicznie poprawy w zakresie snu
Kryterium skuteczności
klinicznej
Latencja snu
Wydajność snu
Brak lub
< 30 min
> 85%
zmniejszenie dawki
3 kryteria
2 kryteria
–/(10)
0
2
oraz długość
leków nasennych/
nocnych
/(bez leków)
przebudzeń
< 30 min
Przed terapią
2
3
Po terapii
13
17
25/(16)
11
5
Po 3 miesiącach
11
18
22/(16)
9
6
przyjęte w niniejszych badaniach jako kryteria skuteczności klinicznej (latencja snu, długość nocnych przebudzeń < 30 min), dawniej stosowane jako punkty odcięcia definiujące bezsenność, są często wykorzystywane
w badaniach, w których ocenia się efekty poznawczobehawioralnej terapii bezsenności [19]. Nie ma jednak
powszechnej zgody, jakie kryteria należy przyjmować.
Brakuje badań, w których porównywano by osoby poddane tej terapii z grupą kontrolną złożoną z osób dobrze
śpiących. Istotne zbliżenie się osób z bezsennością po
zakończeniu leczenia do osób zdrowych w zakresie średnich wartości parametrów snu byłoby najmocniejszym
dowodem efektywności omawianej terapii [37]. Innym,
ważnym kryterium istotnej poprawy klinicznej jest
zmniejszenie ilości leków stosowanych z powodu danego zaburzenia [38]. W niniejszym badaniu wykazano, że
15 z 18 pacjentów stosujących przed terapią leki nasenne po jej zakończeniu przyjmowało je rzadziej, w tym
6 osób odstawiło leki. Ponieważ oceny tej dokonano tylko na postawie liczby nocy z zastosowaniem leku nasennego podczas 2-tygodniowych zapisów w dzienniku
snu, wyniki te mogą odbiegać od efektów, które można
by otrzymać, analizując rodzaj i dawkę przyjętego leku.
Wyniki te są jednak zgodne z wcześniejszymi doniesieniami o wpływie terapii poznawczo-behawioralnej na
zmniejszenie ilości przyjmowanych leków nasennych
[36, 39].
Mimo wielu badań nad niefarmakologicznymi technikami leczenia bezsenności brakuje doniesień na temat
wpływu tej terapii na samopoczucie w ciągu dnia, zdrowie psychiczne czy jakość życia [40]. Ponieważ definicja bezsenności wiąże się z obniżonym funkcjonowaniem
w ciągu dnia [4], takie badania stanowią istotny punkt
oceny skuteczności zastosowanego leczenia. W niniejszej pracy wykazano, że po terapii poznawczo-behawioralnej pacjenci zgłaszali poprawę w zakresie kilku
zmiennych związanych z samopoczuciem w ciągu dnia
dnia. Po zakończeniu terapii stwierdzono u nich mniejszy poziom lęku w porze kładzenia się spać, niższy poziom lęku jako ogólnej cechy osobowości oraz mniej ob-
jawów depresji mierzonych za pomocą BDI. W badaniach
Espiego i wsp. [36], prowadzonych wśród 139 osób
z bezsennością przewlekłą poddanych grupowej terapii
poznawczo-behawioralnej, wyniki w STAI i BDI wskazywały tylko na obniżenie lęku jako ogólnej cechy osobowości. Z kolei, w badaniach Morina i wsp. [26] w grupie 24 pacjentów uzależnionych od leków nasennych
terapia poznawczo-behawioralna wiązała się zarówno
z obniżeniem poziomu lęku (BAI, Beck Anxiety Inventory), jak i poziomu depresji (BDI). Ponieważ bezsenność
przewlekła stanowi czynnik ryzyka zaburzeń depresyjnych oraz zaburzeń lękowych [41, 42] zmniejszenie objawów lęku i depresji u pacjentów z bezsennością może
mieć znaczenie prewencyjne. Autorom pracy nie są znane badania, w których mierzono by lęk jako stan w porze kładzenia się spać u pacjentów z bezsennością poddanych terapii poznawczo-behawioralnej. Wykazane
w badaniach własnych obniżenie poziomu takiego lęku
wydaje się ważnym punktem przerywania „błędnego
koła” bezsenności. Udział w terapii wiązał się także
z poprawą jakości życia. Po zakończeniu leczenia pacjenci lepiej oceniali swoje funkcjonowanie społeczne, a po
3 miesiącach zgłaszali większą witalność (poziom energii) oraz lepsze zdrowie psychiczne. Według wiedzy
autorów dotychczas tylko w jednym badaniu stwierdzono poprawę jakości życia mierzoną za pomocą kwestionariusza SF-36 u pacjentów z bezsennością poddanych
terapii poznawczo-behawioralnej. Morgan i wsp. [39]
wykazali, że w przypadku 209 pacjentów długotrwale
stosujących leki nasenne udział w takiej terapii wpłynął
na lepszą ocenę poziomu energii, funkcjonowania fizycznego i zdrowia psychicznego.
Pomiary parametrów snu i samopoczucia w ciągu dnia
po 3 miesiącach od terapii wykazały utrzymywanie się
poprawy zaobserwowanej bezpośrednio po zakończeniu
leczenia. W badaniach, w których obserwacje prowadzono dłużej, po 6, 12 i 24 miesiącach również potwierdzono
trwałość efektów technik poznawczo-behawioralnych [22,
36, 43]. Pod tym względem omawiana terapia przewyższa terapię lekami nasennymi. W badaniach, w których
www.sen.viamedica.pl
7
SEN
2008, Tom 8, Nr 1
porównywano obie metody, dowiedziono, że bezpośrednio po zakończeniu leczenia farmakoterapia i terapia poznawczo-behawioralna przyniosły podobną poprawę
w zakresie snu, jednak długotrwałe efekty leczenia utrzymały się tylko w przypadku tej ostatniej [22, 25].
Wstępne wyniki badań nad programem terapii poznawczo-behawioralnej wskazują na jej dobre i trwałe
efekty. Ze względu na małą liczebność badanej grupy
oraz duży odsetek osób, które nie ukończyły badania,
otrzymane wyniki wymagają potwierdzenia w bardziej
reprezentatywnej grupie pacjentów z bezsennością. Dodatkowymi walorami leczenia bezsenności prowadzonego w formie terapii grupowej mogą się okazać niższe
koszty leczenia oraz możliwość otrzymania wsparcia
społecznego podczas spotkań z osobami z podobnym
problemem.
t Wnioski
1.
2.
3.
4.
Zastosowana terapia poznawczo-behawioralna wiązała się z redukcją głównych symptomów bezsenności: zmniejszeniem latencji snu, liczby i długości przebudzeń w nocy. Pacjenci lepiej oceniali jakość i wydajność snu oraz samopoczucie po obudzeniu się
rano; rzadziej stosowali leki nasenne.
U połowy pacjentów poprawa w zakresie snu była
istotna klinicznie.
Po zakończeniu terapii badani zgłaszali mniej objawów
lęku — także w porze kładzenia się spać, mniej objawów depresji oraz lepsze funkcjonowanie społeczne.
Pomiary po 3 miesiącach od zakończenia terapii wykazały utrzymywanie się poprawy w zakresie snu oraz samopoczucia w ciągu dnia. Dodatkowo pacjenci lepiej
oceniali swój poziom energii oraz zdrowie psychiczne.
t Streszczenie
Terapia bezsenności
Wstęp. Techniki poznawcze i behawioralne są skuteczną metodą terapii bezsenności. W pracy oceniano wpływ grupowej
terapii poznawczo-behawioralnej na parametry snu i jakość funkcjonowania w ciągu dnia u pacjentów z bezsennością przewlekłą.
Materiał i metody. Na terapię (6 spotkań w 6–10-osobowych grupach) zakwalifikowano 28 pacjentów z diagnozą bezsenności nieorganicznej według kryteriów ICD-10 (8 M i 20 K; śr. wieku: 54,2 roku, przeciętny okres bezsenności 7,4 roku). Wszyscy
badani wypełniali dziennik snu, a także oceniano ich za pomocą Ateńskiej Skali Bezsenności (AIS), Skali Depresji Becka
(BDI), Inwentarza Stanu i Cechy Lęku (STAI) oraz kwestionariusza SF-36 przed terapią, bo jej zakończeniu oraz 3 miesiące
po terapii.
Wyniki. Bezpośrednio po zakończeniu terapii uzyskano poprawę w zakresie latencji snu (65,6 vs. 43,2 min; p = 0,004),
długości nocnych przebudzeń (82,6 vs. 36,8 min; p < 0,001) oraz wydajności snu (70 vs. 81%; p < 0,001). U 16 spośród 28
pacjentów poprawa snu była istotna klinicznie, natomiast 15 z 18 pacjentów rzadziej stosowało leki nasenne. Zmianom tym
towarzyszyła niższa punktacja w AIS i w BDI, mniejsze nasilenie lęku jako stanu (przed położeniem się spać) i lęku jako
cechy oraz lepsze funkcjonowanie społeczne. Po 3 miesiącach od zakończenia terapii zmiany w zakresie parametrów snu
utrzymały się. Odnotowano także istotną poprawę w zakresie dwóch aspektów jakości życia — poziomu energii (witalności)
oraz zdrowia psychicznego.
Wnioski. Według subiektywnych ocen pacjentów udział w grupowej terapii poznawczo-behawioralnej wiązał się z trwałą
poprawą w zakresie snu nocnego oraz samopoczucia w ciągu dnia.
Sen 2008, 8 (1), 1–9
Słowa kluczowe: bezsenność przewlekła, terapia poznawczo-behawioralna, terapia grupowa
t Piśmiennictwo
1. Simon G.E., VonKorff M. Prevalence, burden, and treatment of
insomnia in primary care. Am. J. Psychiatry 1997; 154: 1417–1423.
2. Ohayon M.M. Epidemiology of insomnia: what we know and what
we still need to learn? Sleep Med. Rev. 2002; 6: 97–111.
3. Szelenberger W., Skalski M. Epidemiologia zaburzeń snu w Polsce. Doniesienia wstępne. W: Nowicki Z., Szelenberger W. (red.).
Zaburzenia snu. Diagnostyka i leczenie. Wybrane zagadnienia.
Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków 1999: 57–63.
4. Międzynarodowa Organizacja Zdrowia. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych, rewizja dziesiąta. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń
zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostycz-
8
ne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Kraków–Warszawa 2000.
5. Léger D., Guilleminault C., Bader G., Lévy E., Paillard M. Medical and Socio-Professional Impact of Insomnia. Sleep 2002; 25:
625–629.
6. Zammit G.K., Weiner J., Damato N., Sillup G.P., McMillan C.A.
Quality of life in people with insomnia. Sleep 1999; 22: S379–S385.
7. Sateia M.J., Doghramji K., Hauri P.J., Morin C.M. Evaluation of
chronic insomnia. Sleep 2000; 23: 1–66.
8. Stepanski E.J., Perlis M.J. A historical perspective and commentary on practice issues. W: Perlis M.L., Lichstein K.L. (red.). Treating sleep disorders: principles and practice of behavioral sleep
medicine. Wiley, New York 2003.
www.sen.viamedica.pl
Małgorzata Fornal-Pawłowska i wsp., Terapia poznawczo-behawioralna w leczeniu bezsenności przewlekłej
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Monroe L.J. Psychological and physiological differences between
good and poor sleepers. J. Abnorm. Psychol. 1967; 72: 255–264.
Bonnet M.H., Arand D.L. The consequences of a week of insomnia II: patients with insomnia. Sleep 1998; 21: 359–368.
Bootzin R.R., Epstein D., Wood J.M. Stimulus control instructions.
W: Hauri P.J. (red.). Case studies in insomnia. Plenum Medical
Book Co., New York 1991: 19–28.
Spielman A.J., Glovinsky P.B. The varied nature of insomnia. W:
Hauri P.J. (red.). Case Studies in Insomnia. Plenum Medical Book
Co., New York 1991: 1–15.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV. American Psychiatric Association, Washington 1994.
Morin C.M. Insomnia: psychological assessment and management.
The Guilford Press, New York 1993.
Morin C.M., Bootzin R.R., Buysse D.J., Edinger J.D., Espie C.A.,
Lichstein K.L. Psychological and behavioral treatment of insomnia: update of the recent evidence (1998–2004). Sleep 2006; 29:
1398–1414.
Morgenthaler T., Kramer M., Alessi C. i wsp. Practice parameters
for the psychological and behavioral treatment of insomnia: an
update. An American Academy of Sleep Medicine report. Sleep
2006; 29: 1415–1419.
Morin C.M., Espie C.A. Insomnia. A clinical guide to assessment
and treatment. Kluwer Academic/Plenum Publishers, New YorkMoscow 2003.
Edinger J.D., Carney C.E. Overcoming insomnia. A cognitive-behavioral therapy approach. Therapist guide. Oxford University
Press, New York 2008.
Morin C.M., Hauri P.J., Espie C.A., Spielman A.J., Buysse D.J.,
Bootzin R.R. Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia.
Sleep 1999; 22: 1–23.
Edinger J.D., Means M.K. Cognitive-behavioral therapy for primary insomnia. Clin. Psychol. Rev. 2005; 25: 539–558.
Smith M.T., Huang M.I., Manber R. Cognitive behavior therapy
for chronic insomnia occurring within the context of medical and
psychiatric disorders. Clin. Psychol. Rev. 2005; 25: 559–592.
Morin C.M., Colecchi C., Stone J., Sood R., Brink D. Behavioral
and pharmacological therapies for late-life insomnia: a randomized clinical trial. JAMA 1999; 281: 991–999.
Pallesen S., Nordhus I.H., Kvale G. i wsp. Behavioral treatment of
insomnia in older adults: an open clinical trial comparing two
interventions. Behav. Res. Ther. 2003; 41: 31–48.
Currie S.R., Clark S., Hodgins D.C., El-Guebaly N. Randomized
controlled trial of brief cognitive-behavioural interventions for
insomnia in recovering alcoholics. Addiction 2004; 99: 1121–1132.
Jacobs G.D., Pace-Schott E.F., Stickgold R., Otto M.W. Cognitive
behavior therapy and pharmacotherapy for insomnia. A randomized controlled trial and direct comparison. Arch. Intern. Med. 2004;
164: 1888–1896.
Morin C.M., Bastien C., Guay B. Radouco-Thomas M., Leblanc J.,
Vallières A. Randomized clinical trial of supervised tapering and
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
SEN
cognitive behavior therapy to facilitate benzodiazepine discontinuation in older adults with chronic insomnia. Am. J. Psychiatry
2004; 161: 332–342.
Baillargeon L., Landreville P., Verreault R., Beauchemin J.-P.,
Grégoire J.-P., Morin C.M. Discontinuation of benzodiazepines
among older insomniac adults treated with cognitive-behavioural
therapy combined with gradual tapering: a randomized trial. CMAJ
2003; 169: 1015–1020.
Soldatos C.R., Dikeos D.G., Paparrigopoulos T.J. Athens Insomnia Scale: validation of an instrument based on ICD-10 criteria.
J. Psychosom. Res. 2000; 48: 555–560.
Soldatos C.R., Dikeos D.G., Paparrigopoulos T.J. The diagnostic
validity of the Athens Insomnia Scale. J. Psychosom. Res. 2003;
55: 263–267.
Sosnowski T., Wrześniewski K., Jaworowska A., Fecenec D. Inwentarz Stanu i Cechy Lęku STAI. Polska adaptacja STAI. Podręcznik.
Wydanie III, rozszerzone. Pracowania Testów Psychologicznych
Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, Warszawa 2006.
Parnowski T., Jernajczyk W. Inwentarz Depresji Becka w ocenie
nastroju osób zdrowych i chorych na choroby afektywne. Psychiatr. Pol. 1977; 11: 417–425.
Marcinowicz L., Sienkiewicz J. Badanie trafności i rzetelności
polskiej wersji kwestionariusza SF-36: wyniki wstępne. Przegl.
Lek. 2003; 60 (supl. 6): 103–106.
Murtagh D.R., Greenwood K.M. Identifying effective psychological treatments for insomnia: a meta analysis. J. Consult. Clin. Psychol. 1995; 63: 79–89.
Morin C.M., Culbert J.P., Schwartz M.S. Non-pharmacological
interventions for insomnia: a meta-analysis of treatment efficacy.
Am. J. Psychiatry 1994; 151: 1172–1180.
Bastien C.H., Morin C.M., Ouellet M.-C., Blais F.C., Bouchard S.
Cognitive-behavioral therapy for insomnia: comparison of individual therapy, group therapy, and telephone consultations. J. Consult. Clin. Psychol. 2004; 72: 653–659.
Espie C.A., Inglis S.J., Tessier S., Harvey L. The clinical effectiveness of cognitive behaviour therapy for chronic insomnia: implementation and evaluation of a sleep clinic in general medical practice. Behav. Res. Ther. 2001; 39: 45–60.
Morin C.M. Measuring outcomes in randomized clinical trials of
insomnia treatments. Sleep Med. Rev. 2003; 7: 263–279.
Rakowska J.M. Skuteczność psychoterapii. Przegląd badań. Wydawnictwo Naukowe SCHOLAR, Warszawa 2005.
Morgan K., Dixon S., Mathers N., Thompson J., Tomeny M. Psychological treatment for insomnia in the regulation of long-term
hypnotic drug use. Health Technol. Assess. 2004; 8: 1–82.
Morin C.M. Efficacy of behavioral and psychological treatments
of chronic insomnia. J. Clin. Sleep Med. 2005; 1: e482–e483.
Ohayon M.M., Roth T. Place of chronic insomnia in the course of
depressive and anxiety disorders. J. Psychiatr. Res. 2003; 37: 9–15.
Riemann D., Voderholzer U. Primary insomnia: a risk factor to
develop depression? J. Affect. Disord. 2003; 76: 255–259.
Edinger J.D., Wohlgemuth K.W., Radtke R.A., Marsh G.R., Quillian R.E. Cognitive behavioral therapy for treatment of chronic
primary insomnia. A randomized controlled trial. JAMA 2001; 285:
1856–1864.
www.sen.viamedica.pl
9