FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO KONKURSU na zdjęcie

Załącznik nr. 1 do Regulaminu konkursu
fotograficznego dla Beneficjentów i Partnerów
Programu Współpracy Transgranicznej EISP
Litwa-Polska-Rosja 2007-2013
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
DO KONKURSU
na zdjęcie przewodnie fanpage’a
Programu LitwaPolska-Rosja 2007-2013
na Facebooku
1. Dane osobowe Uczestnika Konkursu
Imię i nazwisko ……………………………………..……..….
Numer projektu ……………………………………………….
Adres zameldowania (ulica, numer domu, miejscowość)
………………………………………………………………..…..
…………………………………………………………………....
Nr telefonu kom.……………………………………….………
Adres e-mail ……………………………………………………
OŚWIADCZENIA UCZESTNIKA KONKURSU
Jako Uczestnik Konkursu oświadczam, że:
1. Jestem osobą pełnoletnią.
2. Zapoznałem(am) się z Regulaminem Konkursu i akceptuję jego postanowienia.
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz wizerunku
przez Organizatora Konkursu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z póź. zm.) do celów
związanych z niniejszym Konkursem. Wyrażam zgodę na nieodpłatne opublikowanie mojego
imienia, nazwiska, miejscowości zamieszkania oraz informacji o wygranej nagrodzie
w środkach masowego przekazu. Nie jestem uprawniony do otrzymania
wynagrodzenia z powyższego tytułu.
4. Każda praca nadesłana na konkurs jest wynikiem oryginalnej twórczości i nie narusza
praw osób trzecich. Posiadam pełne prawa autorskie i pokrewne do przesłanych zdjęć.
Prawa te są nieograniczone czasowo, ilościowo i terytorialnie. Ponoszę pełną
odpowiedzialność wobec Organizatora Konkursu i osób trzecich w przypadku, gdyby
przesłane zdjęcia naruszały prawa (w szczególności prawa autorskie) osób trzecich.
5. Przekazuję nieodpłatnie Organizatorowi Konkursu całość majątkowych praw autorskich
do przesłanych zdjęć. Nie jestem uprawniony do otrzymania wynagrodzenia z powyższego
tytułu.
6. Osoby widoczne na zdjęciu zgłaszanym do Konkursu wyraziły zgodę na
rozpowszechnianie ich wizerunków w rozumieniu art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r.
o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 r., Nr 90, poz. 631, z późn. zm.).
7. Upoważniam nieodpłatnie Organizatora Konkursu do korzystania (w sposób
nieograniczony czasowo i terytorialnie, we fragmentach lub w całości) ze zdjęć przesłanych
przeze mnie na Konkurs w celach informacyjnych, marketingowych, promocyjnych i innych
w środkach masowego przekazu oraz na materiałach reklamowych, utrwalania jakąkolwiek
techniką audiowizualną, niezależnie od standardu, systemu i formatu, wprowadzania do
pamięci komputera i sporządzenie kopii tych zapisów oraz umieszczenie na stronach
internetowych i na profilach serwisów społecznościowych prowadzonych przez Organizatora
Konkursu, zwielokrotnianie zdjęć wszelkimi dostępnymi aktualnie technikami i metodami,
rozpowszechnianie oraz publicznego prezentowania, służące do celów informacyjnych i
marketingowych, w tym publikowanie w ramach realizacji kampanii reklamowej w mediach
elektronicznych, prasie, broszurach, ulotkach, gazetkach i innych publikacjach, opracowania,
aranżacji, przystosowania, zmiany układu lub jakiekolwiek inne zmiany w zapisie
komputerowym, z prawem do zwielokrotniania rezultatów tych zmian. Nie jestem uprawniony
do otrzymania wynagrodzenia z powyższego tytułu.
……………………………………………………………………………………………………………
(data i czytelny podpis Uczestnika Konkursu oraz pieczątka instytucji, którą
reprezentuje)
Każdy z Uczestników ma prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawienia.
Podanie ww. danych oraz podpisanie ww. oświadczeń jest dobrowolne, ale konieczne
do wzięcia udziału w Konkursie.
Wypełniony oraz podpisany przez Uczestnika Konkursu Formularz Zgłoszeniowy
do Konkursu powinien zostać przesłany w formie skanu lub zdjęcia na adres poczty
elektronicznej:
[email protected]
lub pocztą tradycyjną na adres Filii WST:
Centrum Projektów Europejskich
Wspólny Sekretariat Techniczny
Programu Współpracy Transgranicznej EISP
Litwa-Polska-Rosja 2007-2013
ul. Domaniewska 39a,
02-672 Warszawa, Polska
p. Aleksandra Makowiecka