OŚWIADCZENIE O ILOŚCI ZAMIESZKUJĄCYCH OSÓB

OŚWIADCZENIE O ILOŚCI ZAMIESZKUJĄCYCH OSÓB W LOKALU
Oświadczenie użytkownika lokalu: .....................................................................................................
(imię i nazwisko)
zam. w lokalu: ......................................................................................................................................
(adres)
Oświadczam(y), że w powyższym lokalu, na dzień ............................ zamieszkują wspólnie niżej
wymienione osoby:
Lp
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Stosunek do użytkownika lokalu
(stopień pokrewieństwa)
( dzień – miesiąc – rok)
1
2
3
4
5
6
7
Podpis użytkownika lokalu:
..........................................
Uwagi