Zgłoszenie na rejs S/Y " Pogoria "

Zgłoszenie na rejs S/Y " Pogoria "
Rejs nr 37/14.
Planowany
wyjazd
28.11.2014
r.
powrót
do
kraju
07.12.2014
r.
Imię i Nazwisko ..........................................................................................................................,
Adres...........................................................kod........................miejscowość................................
data urodzenia ................... miejsce ur ......................... dowód os./paszport seria ...... nr...........
patent żeglarski / inne uprawnienia ..............................................................................................
kontakt do osoby pozostającej w kraju ……………………………………………………...…..
.......................................................................................................................................................
Zobowiązanie Kandydata
Zobowiązuję się do przestrzegania regulaminu obowiązującego na żaglowcu.
Zostałem/am poinformowany(a) o całkowitym zakazie spożywania alkoholu na żaglowcu
i groźbie wykluczenia z załogi oraz powrotu na własny koszt w wypadku nieprzestrzegania
tego zakazu, jak i nie objęcia ochroną ubezpieczenia, co potwierdzam własnoręcznym
podpisem.
......................................
Orzeczenie lekarskie
Stwierdzam, że pacjent ....................................................................urodzony ............................
Nie podlega chorobom uniemożliwiającym uczestnictwo w rejsie morskim na żaglowcu
rejowym w terminie jak wyżej.
..............................
.........................................
data
podpis i pieczęć lekarza
===============================================================
Zgoda Rodziców/ Opiekunów *
Niniejszym wyrażam zgodę na udział w rejsie na żaglowcu Pogoria mojej/mojego córki/syna
……………………………………………………………………………………………...……
……………………………………..…
……………………………….
Imię i Nazwisko Rodziców/Opiekunów
Data i podpis
Adres Rodziców/Opiekunów oraz telefony kontaktowe na czas trwania rejsu:
…………………………………………………………………………………………………...
* nie dotyczy osób pełnoletnich
___________________________________________________________________________________
The Sail Training Association Poland,
ul. Słupecka 9/4, 81-316 Gdynia,
Tel./fax. 58 620 62 25