Wniosek o dofinansowanie do wynagrodzeń za - pup

/pieczęć firmowa pracodawcy/
POWIATOWY URZĄD PRACY W JAWORZE
Centrum Aktywizacji Zawodowej
Ul. Strzegomska 7
59-400 Jawor
WNIOSEK
O DOFINANSOWANIE WYNAGRODZENIA ZA ZATRUDNIENIE SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO,
KTÓRY UKOŃCZYŁ 50 ROK ŻYCIA
na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz.U. 2015 poz.
149 z późn. zm.), ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r.
Nr 59, poz. 404 z późn. zmianami), rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107
i 108 TFUE do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r.), rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r.
w sprawie stosowania art. 107 i 108 TFUE do pomocy de minimis w sektorze rolnym.
A. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PLANOWANEGO ZATRUDNIENIA
1. Wnioskowana liczba osób bezrobotnych przewidzianych do zatrudnienia na umowę o pracę w pełnym
wymiarze czasu pracy:
- osoby pomiędzy 50-59 rokiem życia
- osoby po 60 roku życia
osób.
osób.
2. Osoba/y bezrobotna/e zostanie/ną zatrudniona/e NA UMOWĘ O PRACĘ od
w pełnym wymiarze czasu pracy.
3. Po upływie okresu refundacji nastąpi dalsze zatrudnienie na umowę o pracę w pełnym wymiarze czasu
pracy osoby bezrobotnej /osób bezrobotnych przez okres co najmniej
miesięcy (co najmniej
6 miesięcy w przypadku osób pomiędzy 50-59 r.ż, oraz co najmniej 12 miesięcy dla osób powyżej 60 r.ż.)
Nazwa
stanowiska
Liczba
bezrobotnych
proponowanych
do zatrudnienia
Poziom
wykształcenia
Wysokość
miesięcznego
wynagrodzenia
dla jednego
skierowanego
i zatrudnionego
bezrobotnego
Wynagrodzenie za
cały okres
zatrudnienia
Wnioskowana
kwota
dofinansowania
1
2
3
RAZEM :
1
4. Rodzaj pracy jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego (ych):
5. Wymagane kwalifikacje i uprawnienia niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinni/powinien spełniać
skierowany/i bezrobotny/i (zawód, dodatkowe umiejętności lub wymagania)
6. System pracy:
, godziny pracy:
(jedna zmiana / dwie zmiany)
(od - do)
7. Miejsce wykonywania pracy:
8. Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto dla skierowanego (ych) bezrobotnego (ych):
zł/m-c
9. Wnioskowana kwota dofinansowania wynagrodzenia (kwota nie może przekroczyć połowy minimalnego
wynagrodzenia za pracę obowiązującego w dniu zawarcia umowy)
zł/m-c
(dofinansowanie wynagrodzenia przysługuje przez okres 12 miesięcy w przypadku zatrudnienia bezrobotnego, który
ukończył 50 lat, a nie ukończył 60 lat lub 24 miesiące w przypadku zatrudnienia bezrobotnego, który ukończył 60 lat)
10. Wypłata wynagrodzenia u wnioskodawcy następuje (zaznaczyć odpowiednio):
w miesiącu, za który przysługuje wynagrodzenie
w miesiącu następnym po miesiącu, za który przysługuje wynagrodzenie
11. Imię, nazwisko i nr telefonu osoby upoważnionej do kontaktu z PUP
B. DANE WNIOSKODAWCY
1.
Nazwa i adres Wnioskodawcy
2. tel. fffffff
tel. kom. fffffffff
3.
e-mail:
4.
NIP fff-fff-ff-ff,
fax fffffff
, www:
REGON fffffffff,
PKD (przeważające) f ffff
2
5. Nazwa banku i numer konta:
nr ff ffff ffff ffff ffff ffff ffff
6. Forma prawna:
7. Forma opodatkowania:
8. Rodzaj prowadzonej działalności
data rozpoczęcia ff-ff-ffff
9. Stopa ubezpieczenia wypadkowego f,ff%
10. Nazwiska i imiona oraz stanowiska służbowe osób upoważnionych do podpisania umowy:
/nazwisko i imię /
/stanowisko/
/nazwisko i imię /
/stanowisko/
C.
LICZBA ZATRUDNIONYCH PRACOWNIKÓW
w poszczególnych 12 miesiącach poprzedzających dzień złożenia wniosku
w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy, a w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej przez okres
krótszy niż 12 miesięcy w poszczególnych miesiącach prowadzenia tej działalności
Do zatrudnionych nie zalicza się:
- osób wykonujących pracę nakładczą
- uczniów, którzy zawarli z zakładem pracy umowę o naukę zawodu lub przyuczenie
do wykonywania określonej pracy
- osób zatrudnionych na podstawie umowy o dzieło lub umowy zlecenia,
- osób przebywających na urlopach macierzyńskich, wychowawczych oraz bezpłatnych,
- osób odbywających zasadniczą służbę wojskową.
Forma
zatrudnienia
W dniu
złożenia
wniosku
12 m-cy poprzedzających złożenie wniosku
(w przeliczeniu na pełne etaty)
/należy podać miesiąc i rok/
Średnioroczny
stan
zatrudnienia
Liczba
pracowników
3
D.
OŚWIADCZENIE i DEKLARACJE PODMIOTU
WNIOSKUJĄCEGO O DOFINANSOWANIE WYNAGRODZENIA ZA ZATRUDNIENIE
SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 50 ROK ŻYCIA
A. Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 kodeksu karnego
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam co następuje :
1. nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek
o likwidację,
2. zalegam/nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom
oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz
Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych,
3. zalegam/ nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych,
4. posiadamy/ nie posiadamy* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań
cywilnoprawnych,
5. zalegam/ nie zalegam* z opłatami w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych.
6. skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy,
z tytułów ubezpieczeń społecznych i norm wewnątrzzakładowych przysługujących pracownikom
zatrudnionym na czas nieokreślony,
7. zapoznałem(liśmy) się z Zasadami dofinansowania wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego
bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia dostępnymi na stronie www.pup-jawor.pl,
8. po okresie refundacji zobowiązuję/my się do zatrudnienia osoby bezrobotnej między 50 a 60 rokiem
życia na okres dodatkowych 6 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy, a osoby bezrobotnej po 60 roku
życia na okres dodatkowych 12 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy.
9. w okresie 365 dni przed złożeniem wniosku nie zostałem skazany / zostałem skazany* prawomocnym
wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych.
10. znam i rozumiem przepisy wspólnotowe i krajowe dotyczące pomocy publicznej dla przedsiębiorców.
11. oświadczam, że ciąży/nie ciąży* na mnie obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej
pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy.
12. spełniam warunki / nie spełniam* warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE)
Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu
o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r., str. 1).
13. spełniam warunki / nie spełniam* warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE)
Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu
o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z
24.12.2013).
14. że dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.
B. Ponadto zobowiązuję się do :
1. niezwłocznego powiadamiania o możliwości przekroczenia granic dopuszczalnej pomocy.
2. złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy de minimis, jeżeli
w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy,
otrzymam taką pomoc.
3. niezwłocznego poinformowania Powiatowego Urzędu Pracy o wszelkich zmianach danych we wniosku
oraz załącznikach
C. W przypadku zawarcia umowy wyrażam zgodę na podanie do publicznej wiadomości tego faktu
zgodnie z wymaganą procedurą art. 59b Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy na
tablicy ogłoszeń w siedzibie Urzędu przez okres 30 dni.
D. Przyjmuję do wiadomości, że:
1. wniosek zostanie rozpatrzony negatywnie jeżeli wniosek lub przedłożone w załączeniu dokumenty
są niekompletne lub nieprawidłowe i mimo wezwania nie przedłożę poprawnego wniosku lub
właściwych dokumentów w terminie wyznaczonym przez Urząd.
2. Jeśli nie zostanie zawarta umowa w ciągu 30 dni od daty pozytywnego rozpatrzenia wniosku
w związku z brakiem decyzji o wyborze kandydata wniosek zostanie wycofany z realizacji.
3. Zgodnie z zasadami obowiązującymi w Powiatowym Urzędzie Pracy w Jaworze, pomoc nie będzie
udzielana na zatrudnienie osoby bezrobotnej, która w okresie ostatniego roku była pracownikiem
4
u tego Pracodawcy (niezależnie od formy i długości zatrudnienia) lub pozostające w najbliższym
stosunku pokrewieństwa z Pracodawcą (rodzic – dziecko, dziecko – rodzic, rodzeństwo,
małżonkowie).
/data i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania
Pracodawcy lub Przedsiębiorcy/
(*) - niepotrzebne skreślić
Załączniki:
I.
Podmiot, prowadzący działalność w formie spółki cywilnej – kserokopia umowy spółki.
II.
Producent rolny – zaświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego w rozumieniu przepisów
o podatku rolnym lub inny dokument świadczący o prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej.
III.
Pełnomocnictwo osób działających w imieniu podmiotu gospodarczego, jeżeli nie wynika to
bezpośrednio z dokumentów.
IV.
Beneficjenci pomocy publicznej1 do wniosku dołączają:
a. oświadczenie o otrzymaniu/nie otrzymaniu pomocy de minimis,
b.formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis,
V.
VI.
W przypadku wniosku składanego przez spółkę cywilną należy dołączyć dodatkowo oświadczenia
imienne z pkt. IV wszystkich wspólników.
Druk krajowej oferty pracy skierowanej do osoby po 50. roku życia/złącznik 1 do wniosku/.
Uwaga: kserokopie dokumentów należy opatrzyć adnotacją
„za zgodność z oryginałem”
WNIOSKI ZŁOŻONE BEZ KOMPLETU ZAŁĄCZNIKÓW
BĄDŹ ZAWIERAJĄCE BRAKI FORMALNE BĘDĄ ROZPATRYWANE PO ICH UZUPEŁNIENIU
WNIOSKI ZŁOŻONE NA NIEODPOWIEDNIM FORMULARZU NIE BĘDĄ PODLEGAŁY ROZPATRZENIU.
1
Zgodnie z art. 2 pkt 16 Ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej /Dz.U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm./ przez
beneficjenta pomocy należy rozumieć podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w tym podmiot prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa, bez względu
na formę organizacyjno- prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną.
5
Załącznik 1 do wniosku o dofinansowanie wynagrodzenia
za zatrudnienie bezrobotnego po 50. roku życia
POWIATOWY URZĄD PRACY W JAWORZE
CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ
ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY
SKIEROWANEJ DO OSOBY PO 50. ROKU ŻYCIA
1. Nazwa pracodawcy krajowego:
.................................................................................
.................................................................................
2. Nr pracodawcy krajowego:…………………………………………………
3. Adres pracodawcy krajowego:
Kod pocztowy……..………… Miejscowość ……….......................................
Imię i Nazwisko osoby reprezentującej pracodawcę krajowego
Ulica .........................................................................Gmina ……..................
.................................................................................
4. Forma, czas i miejsce kontaktu kandydatów z pracodawcą krajowym:
Telefon lub inny sposób porozumiewania się
1) osobiście
……………………………………………………..
3) inny …………………….
2) telefonicznie
Miejsce ……………………………….
…………………………………………
Termin ………………………………..
6.Podstawowy rodzaj działalności wg PKD:
.
8. Pracodawca zapewnia dojazd:
7. Liczba
zatrudnionych
pracowników:
5. Numer NIP:
.
Tak
Nie
……………..…
Oferta pracy tymczasowej zgłoszona przez Agencję Zatrudnienia
tak
9. Nazwa zawodu:
10. Nazwa stanowiska:
.......................................
........................................................
.......................................
........................................................ - w tym dla osób
niepełnosprawnych ………
Kod zawodu:
nie
11. Liczba wolnych miejsc
zatrudnienia ..…….
12. Miejsce wykonywania pracy:
.........................................................
13. Data rozpoczęcia zatrudnienia:
…………………………………….
14. Godziny pracy
……………………………………..
…………………………………
17.Zmianowość: 18. Forma prawna
jedna zmiana
dwie zmiany
………………………………...
trzy zmiany
15. Praca w porze nocnej:
inne
TAK / NIE
16. System i rozkład czasu pracy:
(1) podstawowy
(2) równoważony
(3) skrócony
(4) zadaniowy
(5) ruch ciągły
(6) przerywany
(7) inny…………
23. Wymagania - oczekiwania pracodawcy:
1) Osoba fizyczna
2) Spółka z o.o.
3) Spółka jawna
4) Spółka cywilna
5) Spółka akcyjna
6) Sp. komandytowa
7) Sp. komandytowo-akcyjna
8) Przedsiębiorstwo
państwowe
9) Stowarzyszenie
10) Spółdzielnia
11) Fundacja
19. Rodzaj umowy:
20. Okres zatrudnienia:
1) na czas nieokreślony
…………………………………….
2) na czas określony:
- umowa na okres próbny
- umowa o pracę tymczasową 21. Wynagrodzenie:
Kwota brutto / netto:
- umowa zlecenie
miesięczne
3) umowa o dzieło
godzinowe
4) inne ………………..
akordowy
22. Wymiar czasu pracy
………………………………
prowizyjny
Inne: …………………………………
1) Wykształcenie…………….…………………………………. 24. Zakres obowiązków:
2) Umiejętność – specjalność ………………………………….. ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………………………..……………… ………………………………………………………………………
3) Uprawnienia …………………………...……………………. ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………………………………….………….……… 25. Częstotliwość kontaktów 26. Podpis i pieczęć pośrednika
przyjmującego ofertę.
4) Znajomość j. obcych ………………………………………… PUP w sprawie oferty:
5) Staż pracy …………………………………………………… co ……………………… dni ………………………….................
6) Inne …………………………………………………………..
27. Nr oferty ……………………….
Nr rej.:
……………….………
28. Data zgłoszenia oferty:
29. Okres aktualności oferty
30. Data realizacji / wycofania oferty
…………………………………
………………………
………………………
32. Zasięg upowszechniania
oferty pracy:
33. Sposób przyjęcia oferty:
1) osobiście
1) Terytorium Polski
2) UE/EOG
2) Inne :..........................................
31. Realizacja oferty w formie:
zawierającej dane umożliwiające
identyfikację pracodawcy (oferta otwarta)
nie zawierającej danych
umożliwiających identyfikację
pracodawcy (oferta zamknięta)
6
Oświadczenie pracodawcy
◘ Oferta pracy została zgłoszona do jednego powiatowego urzędu pracy właściwego ze względu na siedzibę pracodawcy albo miejsce
wykonywania pracy albo innego wybranego przez siebie urzędu.
◘ Oświadczam, że w okresie 365 dni poprzedzających zgłoszenie oferty pracy nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za
naruszenie praw pracowniczych lub nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie oraz, że ofertę pracy zgłosiłem do
jednego powiatowego urzędu pracy tj. w Jaworze.
Informacja dla pracodawcy
Powiatowy urząd pracy przyjmuje krajową ofertę pracy do realizacji, jeżeli zgłoszenie zawiera wszystkie dane wymagane oraz
informacje. W przypadku gdy pracodawca krajowy zawarł w zgłoszeniu krajowej oferty pracy wymagania naruszające zasadę
równego traktowania w zatrudnieniu, lub zgłosił tę ofertę pracy do innego powiatowego urzędu pracy lub zachodzą okoliczności, o
których mowa w art. 36 ust. 5f ustawy, powiatowy urząd pracy powiadamia pracodawcę o odmowie przyjęcia krajowej oferty pracy
do realizacji. Powiadomienie ma formę pisemną i zawiera uzasadnienie. W przypadku braku w zgłoszeniu krajowej oferty pracy
danych wymaganych, powiatowy urząd pracy powiadamia pracodawcę krajowego, w formie ustalonej dla wspólnych kontaktów, o
konieczności uzupełnienia zgłoszenia. Nieuzupełnienie przez pracodawcę krajowego zgłoszenia, w terminie do 7 dni od dnia
powiadomienia, powoduje, że oferta pracy nie jest przyjmowana do realizacji przez powiatowy urząd pracy. Powiatowy urząd pracy
ma obowiązek zapoznać się z danymi dotyczącymi pracodawcy krajowego zawartymi w krajowym rejestrze urzędowym podmiotów
gospodarki narodowej REGON lub innych rejestrach, udostępnianych publicznie z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych,
albo w dokumentach przedłożonych do wglądu przez tego pracodawcę, w przypadku braku zgodności danych urząd postępuje tak jak
w przypadku braku w zgłoszeniu krajowej oferty pracy danych wymaganych.
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity: Dz.U. z
2015r., poz. 149 z późn. zm. ).
…………………
Data
………………………………………….
Czytelny podpis pracodawcy
Ustalenia z pracodawcą dotyczące realizacji oferty pracy :
1. pracodawca wyraża zgodę/ nie wyraża zgody* na upowszechnienie oferty pracy w innych urzędach pracy
……….……………………………………………………………………………………………………….
.
2. pracodawca jest / nie jest* zainteresowany upowszechnieniem ofert pracy w wybranych państwach EOG
3. pracodawca jest / nie jest* zainteresowany zorganizowaniem giełdy pracy.
Aktualizacja oferty:
………………………………..
data, pieczątka i podpis
………………………………..
data, pieczątka i podpis
………………………………..
data, pieczątka i podpis
ustalenia z pracodawcą:
ustalenia z pracodawcą:
ustalenia z pracodawcą:
………………………………….
………………………………….
…………………………………..
………………………………….
……………………………….…
………….……………………….
………………………………….
………………….………………..
……………………………….….
Dodatkowe informacje o realizacji oferty:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………
(*) - niepotrzebne skreślić
7
SPOSÓB ROZPATRZENIA WNIOSKU
/wypełnia PUP/
Wniosek sprawdzono pod względem formalno - prawnym. Stwierdzam że niniejszy wniosek:
kwalifikuje się do dalszej weryfikacji.
nie kwalifikuje się do dalszej weryfikacji z powodu :
Wniosek przedstawiono do rozpatrzenia w dniu
(podpis i pieczątka pracownika PUP)
Decyzja Dyrektora Urzędu
Wniosek
/nazwa wnioskodawcy/
opiniuję:
POZYTYWNIE i wyrażam zgodę na zawarcie umowy z Wnioskodawcą oraz skierowanie do zatrudnienia w
ramach dofinansowania wynagrodzenia
bezrobotnego (-ych) który ukończył 50 lat, a nie ukończył
60 lat oraz
bezrobotnego (-ych) który ukończył 60 lat.
NEGATYWNIE
Krótkie uzasadnienie w przypadku decyzji negatywnej
/podpis i pieczątka Dyrektora PUP/
8