Wniosek kwalifikacyjny na kurs EAS

Wydanie 01
Instytut Spawalnictwa w Gliwicach
Ośrodek Kształcenia i Nadzoru Spawalniczego
PL 44-100 Gliwice, ul .Bł. Czesława 16-18
Telefon: (032) 3358239
Wniosek kwalifikacyjny na kurs i o uzyskanie dyplomu EWF
European Adhesive Specialist (EAS)
1. Wypełnia wnioskujący:

Nazwisko ........................................
Adres prywatny ...................................................................

Imię .................................................
.............................................................................................

Data urodzenia ................................................. Tel. ...........................................................................

PESEL: ……………………………………………………………………….………………………………….

E-mail: …………………………………………….………..
Minimalne warunku wstępne przyjęcia na kurs:
1.1

ukończone 20 lat i ukończona szkoła zawodową (ponadgimnazjalna, min. 3 letnia) z zakresu mechaniki,
elektrotechniki, budownictwa, metalurgii. Wymagana minimalna 2 letnia techniczna praktyka zawodowa.
 tak
 nie )
lub

ukończone 20 lat i ukończone liceum ogólnokształcące (ponadgimnazjalne, min. 3 letnie). Wymagana
minimalna 4 letnia techniczna praktyka zawodowa.
 tak
 nie )
1.2

Wymagane jest posiadanie dyplomu European Adhesive Bonder – EAB. Dodatkowo kandydaci zobowiązani
są uzyskać pozytywny wyniku z egzaminu wstępnego EAS 0 lub EAS 0 + EAS I.
 tak
 nie )

) - prosimy zaznaczyć właściwą odpowiedź
Ja niżej podpisany(a) deklaruję, że wszystkie przedstawione we wniosku informacje i dołączone dokumenty,
dotyczące spełnienia warunków przyjęcia na kurs i wydania dyplomu IIW/EWF, są prawdziwe. W przeciwnym
razie spowoduje to wycofanie wydanego dyplomu i może być podstawą do podjęcia przez Ośródek Certyfikacji
działań prawnych.
Klauzula informacyjna
Zgodnie z art. 24 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.2014.1182 j.t. )
informujemy, że administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Instytut Spawalnictwa z siedzibą w Gliwicach
(44-100), ul. Bł. Czesława 16-18 zwany dalej Instytutem. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w
procesie kwalifikowania i certyfikowania osób i nie będą udostępniane innym odbiorcom. Posiada Pani/Pan prawo
dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie Instytutowi danych osobowych jest dobrowolne.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Instytut Spawalnictwa
zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2014.1182 j.t.) w procesie
kwalifikowania i certyfikowania osób.
Data: .........................................
Podpis wnioskującego: ................................................
Uwaga! Do wniosku należy dołączyć:
świadectwo ukończenia szkoły/uczelni (pkt.1.1)
dyplom European Adhesive Bonder (pkt.1.2)
Formularz FP-02/15
Wydanie 01
Instytut Spawalnictwa w Gliwicach
Ośrodek Kształcenia i Nadzoru Spawalniczego
PL 44-100 Gliwice, ul .Bł. Czesława 16-18
Telefon: (032) 3358239
2. Wypełnia pracodawca/przełożony wnioskującego (nie dotyczy właściciela firmy):
Deklaruje, że podane w pkt .1 wniosku informacje są prawdziwe.
Nazwa i adres firmy: …………………………………………………………………………………………………….…..
.................................................................................................................................................................................
Imię i nazwisko: ........................................................................ Stanowisko:........................................................
Data.............................................................................
Podpis..........................................................................
3. Wypełnia weryfikator (jeśli wnioskujący nie posiada zatrudnienia lub jest właścicielem firmy)
Proszę podać imię i nazwisko osoby, która w razie potrzeby może potwierdzić, że podane w pkt. 1 wniosku
informacje są prawdziwe.
Imię i nazwisko ..................................................................... Stanowisko ..........................................................
Nazwa i adres firmy: ……………………………………………………………………………………………..
.......................................................................... .................................... Telefon..................................................
Podpis .............................................................................
Data........................................................................
4. Wypełnia ośrodek szkolenia i Ośrodek Certyfikacji ISPL
Data wpłynięcia wniosku do ośrodka szkolenia:
Czy wnioskujący spełnia minimalne warunki wstępne do szkolenia ?
Tak - □
Nie - □
Czy wnioskujący dołączył kopię świadectwa/dyplomu ukończenia szkoły/
uczelni (pkt. 1.1)?
Tak - □
Nie - □
Czy wnioskujący dołączył kopię dyplomu European Adhesive Bonder
(pkt. 1.2)?
Tak - □
Nie - □
Imię i Nazwisko pracownika ośrodka szkolenia:
…………………………………..…………..……….
Data i podpis
………………………………….……………
Data wpłynięcia wniosku do Ośrodka Certyfikacji:
Czy wnioskujący dostarczył prawidłowo wypełniony wniosek wraz
załącznikami?
Tak - □
Nie - □
Czy wnioskujący dostarczył zaświadczenie o ukończeniu kursu?
Tak - □
Nie - □
Czy wnioskujący dostarczył pozytywny wynik egzaminu wstępnego (pkt. 1.2)?
Tak - □
Nie - □
Imię i Nazwisko pracownika Ośrodka Certyfikacji:
…………………………………..…………..……….
Data i podpis
………………………………….……………
Formularz FP-02/15