oferta_cert_wniosek_antyko

Wydanie 03
WNIOSEK O WYDANIE CERTYFIKATU PERSONELU
NADZORUJĄCO-KONTROLUJĄCEGO JAKOŚĆ ANTYKOROZYJNYCH
POWŁOK MALARSKICH DLA WYMAGAŃ NORMY PN-EN 1090 - 2
1. Wypełnia wnioskujący
Dane osobowe
Imię
Tytuł
Nazwisko
PESEL
Miejsce pracy: …………………………………….…………………………………………………….…….
Stanowisko pracy: ...............................................................................................................................................
Adres do korespondencji: .....................................................................................................................................
……………………………………………………………
Telefon domowy
Kod pocztowy .........................................................
Telefon służbowy
E-mail
Kryteria kwalifikacyjne do certyfikacji

ukończone 18 lat, ukończona zawodowa szkoła techniczna lub liceum ogólnokształcące i minimum
roczne doświadczenie w pracach związanych z zabezpieczaniem antykorozyjnym konstrukcji
 tak
 nie)
lub

ukończona średnia szkoła techniczna i minimum 6 miesięczne doświadczenie w pracach związanych
z zabezpieczaniem antykorozyjnym konstrukcji
 tak
 nie)
lub
 ukończona wyższa szkoła techniczna i minimum 3 miesięczne doświadczenie w pracach związanych
z zabezpieczaniem antykorozyjnym konstrukcji
 tak
 nie)

) - prosimy zaznaczyć właściwą odpowiedź
Uwaga: Do wniosku należy dołączyć: świadectwo/dyplom ukończenia szkoły lub uczelni
Uwagi dla wnioskującego
i.
Wnioskujący zobowiązany jest do spełnienia wymagań umowy zawartej z Ośrodkiem Certyfikacji Instytutu Spawalnictwa.,
będącej załącznikiem do certyfikatu, Nie spełnienie tych wymagań może spowodować zawieszenie lub wycofanie certyfikatu kompetencji.
ii.
iii.
Certyfikat kompetencji podlega nadzorowi.
Certyfikat kompetencji wymaga odnawiania co 3 lata. Każdorazowo wnioskujący powinien złożyć wniosek i wnieść opłatę
za odnowienie certyfikatu kompetencji.
Klauzula informacyjna
Zgodnie z art. 24 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.2014.1182 j.t. ) informujemy, że
administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Instytut Spawalnictwa z siedzibą w Gliwicach (44-100), ul. Bł. Czesława 16-18
zwany dalej Instytutem. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w procesie kwalifikowania i certyfikowania osób i nie będą
udostępniane innym odbiorcom. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie Instytutowi danych osobowych jest dobrowolne.
Oświadczam, że wrażam zgodę na spełnienie wymagań certyfikacyjnych oraz na dostarczenie wszystkich informacji
niezbędnych do oceny.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Instytutu Spawalnictwa zgodnie z ustawą z
dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2014.1182 j.t.) w procesie kwalifikowania i certyfikowania osób.
Data: ....................................................
Podpis wnioskującego: ..........................................................................
Formularz FP-02/14
Wydanie 03
2. Wypełnia pracodawca/przełożony wnioskującego (nie dotyczy właściciela firmy - patrz pkt.3)
Deklaruje, że podane we wniosku informacje w pkt. 1,2, 3 są prawdziwe.
Firma jest płatnikiem podatku VAT i upoważnia Instytut Spawalnictwa do wystawienia faktury VAT
bez podpisu odbiorcy. Numer NIP ...........................................................................................
Nazwa i adres firmy: ……………………………………………………………………………………………..
.................................................................................................................................................................................
Imię i nazwisko ............................................................... Stanowisko .................................................................
Podpis .............................................................................
Data........................................................................
3. Wypełnia weryfikator wnioskującego (jeśli wnioskujący nie posiada zatrudnienia lub jest właścicielem firmy)
Proszę podać imię i nazwisko odpowiednio wykwalifikowanej osoby, z którym wnioskujący uzgodnił, że w razie
potrzeby może potwierdzić i skomentować podane we wniosku informacje – pkt. 1,2, 3.
Imię i nazwisko ..................................................................... Stanowisko ..........................................................
Nazwa i adres firmy: ……………………………………………………………………………………………..
.......................................................................... .................................... Telefon..................................................
Podpis .............................................................................
Data........................................................................
4. Wypełnia Ośrodek Certyfikacji – ocena spełnienia wymagań do certyfikacji
Data wpłynięcia wniosku:
Czy wnioskujący w prawidłowy sposób wypełnił wniosek ?
Tak - □
Nie - □
Czy wnioskujący spełnia kryteria kwalifikacyjne do certyfikacji ?
Tak - □
Nie - □
Czy wnioskujący dołączył kopię świadectwa/dyplomu ukończenia szkoły/
uczelni?
Tak - □
Nie - □
Czy kandydat ukończył kurs personelu nadzorująco-kontrolującego jakość
powłok malarskich dla wymagań normy PN-EN 1090-2 (zaświadczenie)?
Tak - □
Nie - □
Powód braku akceptacji
Pracownik Ośrodka Certyfikacji przeprowadzający ocenę:
Imię i Nazwisko ……………………………………………………… Podpis ………………………………………….
5. Decyzja o certyfikacji
Data:
Czy kandydat spełnienia wymagania do certyfikacji?
Tak - □
Nie - □
Czy kandydat uzyskał pozytywny wynik egzaminu końcowego?
Tak - □
Nie - □
Powód negatywnej decyzji
1)
Kierownik/ Z-ca Kierownika Ośrodka Certyfikacji ISPL
1)
Imię i Nazwisko …………………………………..…………..……….
- niepotrzebne skreślić
Podpis
………….……………………
Formularz FP-02/14