oswiadczenie o utracie dowodu
Transkrypt
oswiadczenie o utracie dowodu
Świdnik, dnia ………………… Urząd Gminy Niedrzwica Duża Referat Spraw Obywatelskich OŚWIADCZENIE o utracie dowodu osobistego I. DANE POSIADACZA: 1. Nazwisko …………………………………………………….………………………………. 2. Imiona: pierwsze imię …………………………drugie imię ..……………………………… 3. Imię ojca …………………………………………………….……………………………….. 4. Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………….. 5. Adres: ………………………………………………………………………………………... II. DANE O UTRACONYM DOWODZIE OSOBISTYM: 1. Seria i numer dowodu osobistego ……………………………………………………………. 2. Wystawca dowodu osobistego ………………………………………….................................. 3. Data utraty dowodu osobistego ………………………………………………………………. III. OKOLICZNOŚCI UTRATY DOWODU OSOBISTEGO: ( kradzież, zagubienie, zniszczenie) ……………………………………………………………………………………………………….………………. …………………………………………………………………………………………………….........……………. ……………………………………………………………………………………………………….………………. ……………………………………………………………………………………………………….………………. …………………………………………………………………………………………….…………………………. IV. MIEJSCE ZGŁOSZENIA UTRATY DOWODU OSOBISTEGO: ………………………………………………………………………….…………………….….…...……………... ………………………………………………………………………………….………….............………………... Niniejsze oświadczenie składam uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 KK za składanie fałszywych wyjaśnień. POTWIERDZAM WŁASNORĘCZNYM PODPISEM ZGODNOŚĆ DANYCH: ………………………. (podpis) W przypadku odzyskania utraconego dowodu osobistego pouczono mnie o obowiązku zwrotu tego dokumentu do organu wydającego dowód osobisty oraz o obowiązku wystąpienia o nowy dowód osobisty w ciągu 14 dni. ………………………. (podpis) strona 1 z 1