oświadczenie członka rodziny rozliczającego się na podstawie

Załącznik nr 11 do zarządzenia nr 97 Rektora UJ z 28 października 2016 r.
………………………………………….….
imię i nazwisko
członka rodziny składającego oświadczenie
OŚWIADCZENIE
CZŁONKA RODZINY ROZLICZAJĄCEGO SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW
O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH
PRZYCHODÓW OSIĄGNIĘTYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O DOCHODZIE
OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM ROK
AKADEMICKI
Oświadczam, że w roku kalendarzowym ..................... osiągnąłem/osiągnęłam dochód z działalności
opodatkowanej w formie*):
□ ryczałtu ewidencjonowanego,
□ karty podatkowej.
1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2-4 wyniósł ............................................. zł ........ gr
2. Należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły ....................................... zł ........ gr
3. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły ...................................... zł ........ gr
4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł ......................................... zł ........ gr
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia.
..........................................
miejscowość, data
*)
zakreślić właściwy kwadrat
.....................................................................................
podpis członka rodziny składającego oświadczenie