Zał 06 -Oświadczenie członka rodziny

Załącznik nr 6
regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania
świadczeń pomocy materialnej dla studentów ze środków
przeznaczonych na ten cel w budżecie państwa
z dnia 1 października 2016 r.
s. 1/1
imię i nazwisko członka rodziny
WIELKIMI literami
miejscowość, data
OŚWIADCZENIE
członka rodziny rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym
podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby
fizyczne o wysokości dochodu uzyskanego w roku kalendarzowym
poprzedzającym okres zasiłkowy
Oświadczam, że w roku kalendarzowym ........................... uzyskałem(-łam) dochód z działalności
opodatkowanej w formie:
ryczałtu ewidencjonowanego*)
karty podatkowej*)
)
* właściwe zakreślić znakiem „X”
1. Dochód, po odliczeniu kwot z pozycji 2–4, wyniósł ................................................................. zł.
2. Należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły .......................................................... zł.
3. Należne składki na ubezpieczenia zdrowotne wyniosły .......................................................... zł.
4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł .............................................................. zł.
Oświadczam, że jestem świadomy(-a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdy i zatajanie
prawdy.
czytelny podpis członka rodziny