1) wniosek o zajęcie pasa drogowego w związku z

...........................................................
.....................................................
miejscowość
data
...........................................................
..........................................................
oznaczenie strony (imię, nazwisko,
adres lub nazwa i siedziba inwestora
Burmistrz Miasta Dęblin
ul. Rynek 12
08 – 530 Dęblin
Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego
na czas prowadzenia robót w pasie drogowym oraz umieszczenia urządzeń
infrastruktury technicznej nie związanej z potrzebami
zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego
(PROWADZENIE ROBÓT I OPŁATA ROCZNA)
Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi Nr ......................
nazwa drogi ................................................................................................
w miejscowości .................................. dokładna lokalizacja: ..............................
................................................................................................................
po stronie ..................................... w celu wykonania ......................................
................................................................................................................
................................................................................................................
i umieszczenia:............................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
11. Powierzchnia pasa drogowego zajęta w celu wykonania w/w robót: ..................
m2,
w tym:
jezdnia do 20%
jej szerokości
dł. ............ szer. .............
pow............
jezdnia pow.20-50%
jej szerokości
dł. ............ szer. .............
pow. ..........
jezdnia pow.50-100%
dł. ...........
szer. ............. pow. ..........
jej szerokości
- chodnik, pobocze, plac, ścieżka rowerowa, ciąg pieszy, zatoka postojowa i
autobusowa ................................................. = ….....................m2
- pozostałe .................................................... = ...................... m2
1
2. Planowany termin zajęcia pasa drogowego: od dnia ................. do dnia …...............
tj. dni .............. . Za okres końcowy zajęcia pasa drogowego uważa się dzień
przywrócenia terenu do stanu poprzedniego i przekazania go protokółem odbioru
podpisanym przez przedstawiciela Urzędu Miasta Dęblin.
3. Powierzchnia rzutu poziomego urządzenia umieszczonego w pasie drogowym:
a) w poprzek drogi ...................................................... = ......................m2
b) wzdłuż drogi: w jezdni /poza jezdnią*............................ = ......................m2
c) na drogowym obiekcie inżynierskim .............................. = ......................m2
4. Planowany termin umieszczenia urządzenia w pasie drogowym w bieżącym roku od dnia
....................... do dnia 31.12.20 .......r. tj. ............. dni.
5. Planowany termin umieszczenia urządzenia w pasie drogowym na czas określony / czas
nieokreślony* tj. do dnia ………………..…………słownie lat ................................
tj. do 31 grudnia .......... roku.
Planowany okres umieszczenia urządzenia nie powinien być krótszy niż planowany
okres jego eksploatacji.
6. Właścicielem urządzenia będzie......................................................................
............................................................................................................
ul. ......................................... nr ............ miejscowość .............................
kod pocztowy .................. poczta ................. Nr NIP .....................................
7. Dotychczas
w/w
urządzenie
było umieszczane
w
pasie drogowym na podstawie
decyzji Nr ....................................... z dnia ...............................................
wydanej przez ..........................................................................................
8. Inwestorem robót (zgodnie z pozwoleniem na budowę lub zgłoszeniem o budowie)
jest : .....................................................................................................
........................................................................ Nr NIP ...........................
sprawę prowadzi Pan/i ............................................. tel. .............................
9. Generalnym Wykonawcą robót będzie: ...........................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
10. Kierownikiem budowy (robót) - odpowiedzialnym za
wykonanie
robót zgodnie z
projektem, zezwoleniem zarządu drogi i za bezpieczeństwo ruchu
oraz utrzymanie
porządku będzie Pan/i ...............................................................................
zam. ul. ...................................... nr ............ kod pocztowy .......................
miejscowość ..................................... nr uprawnień .....................................
tel. służbowy ................ tel. komórkowy ...................... tel. domowy ..............
2
11. Inspektorem nadzoru będzie Pan/i ................................................................
zam. ul. ....................................nr ............... kod pocztowy ........................
miejscowość .................................. nr uprawnień ........................................
tel. służbowy ................................. tel. komórkowy .............................. tel.
domowy ...............................
Potwierdza się przyjęcie zlecenia na naprawę (odbudowę) nawierzchni i innych elementów
drogowych w terminie jak wyżej: ......................................................................
nazwa przedsiębiorstwa .................................................................................
................................................................................................................
Rodzaj i zakres przyjętych robót: ......................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Kierownikiem robót drogowych (odpowiedzialnym za wykonanie robót) będzie Pan/i
................................................. zam. ul . ..................................nr ............
kod pocztowy ........................... miejscowość ..................................................
nr uprawnień ........................................ tel. służbowy .....................................
tel. komórkowy ..............................................tel. domowy ..............................
PRAWIDŁOWOŚĆ DANYCH NA WNIOSKU POTWIERDZAM WŁASNORĘCZNYM PODPISEM
...............................................................
podpis wnioskodawcy
W załączeniu: *
1. ogólny plan orientacyjny w skali 1:10 000 lub 1:25 000 (w przypadku zajęcia pasa
drogowego w celu prowadzenia robót) z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa
drogowego,
2. kserokopia decyzji lokalizacyjnej wydanej przez zarząd drogi oraz opinii ZUDP dot.
prowadzonych robót **
3. oświadczenie o posiadaniu prawomocnej decyzji o pozwoleniu na budowę lub
zgłoszenia (na podstawie Art. 29 Prawa budowlanego) zamiaru wykonywania robót
budowlanych z potwierdzeniem przyjęcia go przez właściwy organ administracji
architektoniczno - budowlanej, **
4. zatwierdzony projekt organizacji ruchu na czas robót jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa
5.
na ruch drogowy, ogranicza widoczność lub powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej
organizacji ruchu - 2 egz.
informacja o sposobie zabezpieczenia robót - jeśli nie jest wymagany projekt organizacji
ruchu,
3
6. plan sytuacyjny pasa drogowego przewidywanego do zajęcia (szkic) w skali 1:500 lub
1:1000 z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia
pasa drogowego oraz szczegółowe wyliczenie zajętych powierzchni pasa drogowego,
7. pełnomocnictwo udzielone przez Inwestora do reprezentowania go przez osobę
trzecią w sprawach związanych z zajęciem pasa drogowego + znak opłaty skarbowej
za 17 zł, ***
8. harmonogram robót - wymagany w przypadku prowadzenia robót etapami,
9. oświadczenie kierownika budowy o podjęciu się pełnienia obowiązków kierownika
budowy (uprawnienia budowlane oraz zaświadczenie o jego przynależności do Izby
Inżynierów Budownictwa), **
10. inne......................................................................................................
* niepotrzebne skreślić,
** dopuszcza się złożenie kopii potwierdzonych za zgodność z oryginałem,
*** ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej
(Dz. U. Nr. 225, póz.1635, ze zmianami,)
Uwaga:
Wniosek o zajęcie pasa drogowego na czas prowadzenia robót w pasie drogowym oraz
umieszczenia urządzeń infrastruktury technicznej nie związanej z potrzebami zarządzania
drogami lub potrzebami ruchu drogowego należy złożyć z co najmniej miesięcznym
wyprzedzeniem:
- w przypadku umieszczenia nowych urządzeń w pasie drogowym,
- w przypadku konieczności przedłużenia terminu umieszczenia urządzenia już wcześniej
umieszczonego w pasie drogowym tj. przed wygaśnięciem dotychczasowego
zezwolenia.
Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu urobku, składowania
materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak również drogi objazdowe i
dojazdowe (za wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci dróg).
Za zajęcie pasa drogowego oraz umieszczenie w pasie drogowym urządzenia
infrastruktury technicznej niezwiązanej z potrzebami ruchu drogowego pobiera się
opłaty – na podstawie art. 40 ustawy z dnia 21 marca 1985r. o drogach publicznych (tj.
Dz.U. 2007 r. Nr 19, poz. 115), stawki opłat są określone w Uchwale
Nr XXXVI/225/2008 Rady Miasta Dęblin z dnia 3 grudnia 2008 r. w sprawie wysokości
stawek opłat za zajęcie pasa drogowego dróg gminnych, których zarządcą jest Miasto
Dęblin (Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego z 2004, Nr 208 poz. 2755).
4