Pobierz - MZDiK Kalisz

Kalisz, dnia .................................
....................................................
(Wnioskodawca)
....................................................
(adres - telefon)
Miejski Zarząd Dróg i Komunikacji
w Kaliszu
ul. Złota 43, 62-800 Kalisz
....................................................
(NIP / REGON / PESEL *)
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego
(przedłużenie/ kontynuacja/ nowe zezwolenie *)
Wnoszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego ………………………….………
(nazwa ulicy)
………………………………………w Kaliszu o powierzchni łącznej……….........................m 2
w tym:
jezdni/ miejsc postojowych ..........................................m 2, chodnika ................................m2,
pozostałych (pasa zieleni, pobocza) ...............................m 2
w celu wykonania ...................................................................................................................
Powyższa ulica posiada jezdnię o nawierzchni ............................................... i chodniki
wykonane z ........................................................
Planowany okres zajęcia pasa drogowego
od dnia............................................. do dnia..........................................................................
Nr uzgodnienia: ………………………………………. z dnia …………………….………………
Wykonawcą robót będzie: ……...............................................................................................
................................................................................................................................................
Kierownikiem robót będzie: ....................................................................................................
zam. ...................................................................... tel. ..........................................................
Wykonawca
odtworzenia
nawierzchni
(firma
specjalistyczna)
będzie…..................................................................................................................................
Właścicielem (zarządcą) urządzeń infrastruktury technicznej umieszczonej w pasie
drogowym będzie ...................................................................................................................
Nr poprzedniego zezwolenia……………………………. z dnia…………………………………
Do wniosku załącza się:
1. Plan sytuacyjny z domiarami i zakreślonym kolorem czerwonym obrysem zajętej powierzchni pasa
drogowego,
2. Zatwierdzony projekt organizacji ruchu nr ………………..………. z dnia …………………………..,
3. Opinię Zespołu Uzgadniania Dokumentacji Projektowej lub zgłoszenie robót nie wymagających
pozwolenia na budowę lub pozwolenie na budowę,
4. Harmonogram robót w przypadkach etapowego prowadzenia robót,
5. Potwierdzenie przyjęcia zlecenia na odtworzenie nawierzchni w przypadku, gdy wymaga tego
uzgodnienie lokalizacji.
Wykonawca stwierdza, że posiada pełny asortyment materiałów oraz odpowiedni sprzęt i moc
przerobową, a także rozeznanie uzbrojenia terenu do prowadzenia bez przerwy powyższych robót.
Powyższy wniosek składam świadomy(-a), że na podstawie art. 233 § 1 kk za podanie nieprawdy
lub zatajenie prawdy grozi odpowiedzialność karna.
………………..……………………...
* niepotrzebne skreślić
podpis / pieczęć i podpis Wnioskodawcy