wzór zlecnia na badanie wody SPP

Wykaz parametrów badanych w wodzie
DANE KLIENTA (ZLECENIODAWCY)
I. Parametry fizykochemiczne
.........................................
( Nazwisko i imię lub nazwa firmy i adres)
(data)
..........................................................................
..........................................................................
NIP....................................................................
1.
Mętność
34.
Potas (K)
2.
Barwa
35.
Benzo(a)piren
3.
Zapach
36.
∑WWA
67.
Chlorek winylu
4.
pH
37.
∑THM
Osoba do kontaktu ………....................................
5.
Utlenialność KMnO4
38.
Trichlorometan (chloroform)
telefon/fax/ mail ..................................................
6.
Twardość
39.
Dichlorobromometan
7.
Amoniak
40.
1,2 dichloroetan
8.
Azotyny
41.
∑ trichloroeten i tetrachloroeten
II. Parametry mikrobiologiczne
9.
Azotany
42.
Ogólny węgiel organiczny (OWO)
1.
10.
Chlorki
43.
Pestycydy
2.
11.
Żelazo
44.
Fluorki
Dział Laboratoryjny WSSE w Warszawie
Sekcja Poboru Próbek
ul. Nowogrodzka 82 (wejście A, I piętro, pok.115)
tel. 22 432 10 21, 22 822 93 63, fax 22 822 94 77
e-mail: [email protected]
Zlecenie
na pobranie i transport próbek wody oraz wykonanie analizy wody
pod względem*:
fizykochemicznym
mikrobiologicznym
Ogólna liczba mikroorganizmów na
agarze odżywczym w 220C
Ogólna liczba mikroorganizmów na
agarze odżywczym w 360C
3.
Bakterie grupy coli
*
Escherichia coli
12.
Mangan
45.
Siarczany met. IC
4.
13.
Chlor wolny
46.
Tlen rozpuszczony
5.
Enterokoki(paciorkowce kałowe)
Clostridium perfringens ( łącznie ze
sporami)
14.
Chloraminy
47.
BZT-5
6.
Zakres badań (zaznaczony na wykazie parametrów badanych w wodzie)*
15.
Chloryny
48.
ChZT-met. dwuchromianowa
7.
Pseudomonas aeruginosa
1.
Miejsce pobrania próbki (adres) ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
16.
Chlorany
49.
Ekstrakt z eterem naftowym
8.
Legionella
17.
Bromiany
50.
Formaldehyd
9.
Salmonella
Pochodzenie próbki/ punkt pobrania próbki...........................................................................
18.
Przewodność
51.
Detergenty anionowe
10.
Gronkowce koagulazo-dodatnie
19.
Smak
52.
Wapń
11.
Bakterie grupy coli typu kałowego
20.
Glin
53.
Magnez
12.
Clostridia redukujące siarczyny
21.
Cyjanki
54.
Zasadowość
13.
Ogólna liczba drobnoustrojów
w temp. 30-350C- stacja dializ
22.
Ołów (Pb)
55.
Wodorowęglany
23.
Kadm (Cd)
56.
Fenole
24.
Nikiel (Ni)
57.
Fosforany rozpuszczone
25.
Cynk (Zn)
58.
Fosfor ogólny
26.
Miedź (Cu)
59.
Substancje rozpuszczone
27.
Bar
60.
Zawiesiny ogólne
28.
Chrom ogólny (Cr)
61.
Sucha pozostałość
10 Reklamacje można składać w terminie 14 dni od daty otrzymania sprawozdania z badań.
29.
Rtęć
(Hg)
62.
Azot ogólny
11. Koszt pobrania i badania (netto)
30.
Arsen
(As)
63.
Ditlenek węgla
31.
Selen
(Se)
64.
Bor
32.
Antymon (Sb)
65.
Krzemionka
33.
Sód (Na)
66.
Benzen
2.
(ujęcie własne, wodociąg publiczny, zakładowy/ kran, pompa, wąż )
3
Płatność*: przelew
4.
Sposób przekazania faktury* odbiór osobiście
5.
w kasie WSSE (gotówka/ karta)
wysłać pocztą
Sposób przekazania sprawozdania z badań* odbiór osobiście
wysłać pocztą
(po przedstawieniu dowodu uiszczenia opłaty)
6.
W sprawozdaniu z badań podaje się niepewność wyników oznaczeń dla których została oszacowana.
7.
Cel badania: na użytek własny
regulowany prawnie)
8.
Zapoznałem się z metodykami badań stosowanymi w laboratorium, których aktualny wykaz dostępny
jest w Punkcie Przyjmowania Próbek WSSE w Warszawie oraz na stronie www.wsse.waw.pl.
celem przedłożenia wyników jednostce kontrolującej (obszar
9. Laboratorium zastrzega sobie prawo do poinformowania właściwego terytorialnie Państwowego
Powiatowego Inspektora Sanitarnego o wynikach, które wskazują na możliwość zagrożenia zdrowia
lub życia ludzi, albo skażenia środowiska.
(wypełnia Sekcja Poboru Próbek)
............................................................
Podpis osoby przyjmującej próbkę/
dokonującej przeglądu zlecenia
* właściwe zaznaczyć
…………………………… (+ 23% VAT)
......................................................
Podpis zleceniodawcy
(Al)
(Ba)
* metoda stosowana do wód
przeznaczonych do spożycia przez ludzi i
oczyszczonych
22.07.2016