Pieczątka firma Zleceniobiorca:
Transkrypt
Pieczątka firma Zleceniobiorca:
Załącznik nr 4 /IR-21/PO-05 Data wydania: 2014-12-30 Strona 1 z 1 WZÓR Zleceniodawca: Pieczątka firmy Zleceniobiorca: Wojewódzka Stacja Sanitarno- Epidemiologiczna 00-875 Warszawa, ul. Żelazna 79 Tel.: Zlecenie badania (Poniższe dane wypełnia zleceniodawca) Zlecone badania*: …………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… *Status wydania Procedur Badawczych oraz pełne nazwy metod są dostępne na stronie internetowej (www.wsse.waw.pl) . Dane pacjenta Imię: ……………………………………….…………………………………... Nazwisko: …………………………………….……………………………….. Data urodzenia:…………………………………..płeć** K M PESEL: Numer identyfikacyjny pacjenta ( paszport dla obcokrajowca lub inny dokument tożsamości podawany w przypadku braku numeru PESEL) ……………………………..………………………… Miejsce zamieszkania: kod …………. miejscowość…………………………... Ulica ……………………… Nr domu…….. Nr mieszkania………............... Rodzaj materiału: …………………………. Dane osoby pobierającej próbkę ……………………………………………………... Data/godzina pobrania oraz podpis osoby pobierającej: …….……………………. Objawy/rozpoznanie…………………………………………………………… Pieczątka lekarza zlecającego badanie:………………………………………... Miejsce przesłania sprawozdania z badań oraz dane osoby upoważnionej do jego odbioru ……………………………………………………………………………….…… ---------------------------------------------------------------------------------------------(Wypełnia Laboratorium WSSE) Data/godzina przyjęcia próbki do Laboratorium…………………………………………. Nr laboratoryjny próbki: ……………………………………………………… Stan próbki: bez zastrzeżeń/nie kwalifikuje się do badań* Podpis osoby przyjmującej próbkę do realizacji w laboratorium:…………… ** niepotrzebne skreślić