Formularz zgłoszeniowy (pobierz)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
FORMULARZ PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI (z wyjątkiem adresu poczty elektronicznej)
POLA WYBORU ZAZNACZAĆ "X"
DANE FIRMY ZGŁASZAJĄCEJ PRACOWNIKA / PRZEDSIĘBIORCĘ DO UDZIAŁU W SZKOLENIU
PODSTAWOWE
Nazwa firmy
Nazwa firmy cd.
-
-
-
NIP
Regon
TELEADRESOWE (SIEDZIBA FIRMY zgodnie z dokumentami rejestrowymi)
Miejscowość
Ulica
nr domu
nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
Województwo
Powiat
Telefon (jeśli stacjonarny, podać nr kierunkowy)
Fax
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
Przedsiębiorstwo należy do kategorii (patrz: Regulamin, pkt.2.5)
Sektor działalności według PKD:
samozatrudniony
mikroprzedsiębiorstwo
małe przedsiębiorstwo
średnie przedsiębiorstwo
Oświadczam, że:
1.
zostałem poinformowany, iż przedsiębiorstwo ubiega się o pomoc de minimis.
2.
przedsiębiorstwo ma obowiązek składania sprawozdań finansowych zgodnie z przepisami o rachunkowości.
TAK
NIE
* W przypadku, gdy przedsiębiorstwo jest zobowiązane do składania sprawozdania finansowego (odp. TAK),
ma obowiązek przekazać Beneficjentowi poświadczoną za zgodność z oryginałem
kopię sprawozdania finansowego za 3 ostatnie zamknięte lata obrotowe.
3.
przedsiębiorstwo nie znajduje się w trudnej sytuacji w rozumieniu pkt 9-11 Wytycznych wspólnotowych
dot. pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE C 244
z 1.10.2004, z późn. zm.).
4.
na przedsiębiorstwie nie ciąży obowiązek zwrotu pomocy wynikający z wcześniejszej decyzji Komisji
Europejskiej.
Dane przedstawione w niniejszej karcie zgłoszeniowej odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe.
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności prawnej, jaką ponoszę w przypadku podania nieprawdziwych danych.
Pieczątka przedsiębiorstwa
Miejscowość , data
Imię i nazwisko oraz podpis osoby upoważnionej do
reprezentowania przedsiębiorstwa
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
DANE PRACOWNIKA LUB PRZEDSIĘBIORCY ZGŁASZANEGO DO UDZIAŁU W PROJEKCIE
*) w przypadku większej liczby zgłaszanych osób proszę wypełnić ponownie tę stronę formularza przez każdego uczestnika
PODSTAWOWE
Imię (imiona)
Nazwisko
-
PESEL
-
Data urodzenia (dzień/miesiąc/rok)
Miejsce urodzenia - miejscowość
Województwo
ADRES ZAMIESZKANIA I DANE KONTAKTOWE
Miejscowość
Ulica
nr domu
nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
Województwo
Powiat
Telefon stacjonarny (wraz z numerem kierunkowym)
-
Telefon komórkowy
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
obszar miejski
obszar wiejski
Uwaga: Obszary wiejskie to tereny położone poza granicami administracyjnymi miast – obszary gmin
wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko-wiejskiej.
Dostęp
do
danych
z
podziałem
terytorialnym
na
stronie
internetowej
GUS:
http://www.stat.gov.pl/broker/access/index.jspa
Status w firmie (proszę zaznaczyć właściwe)
Właściciel pełniący funkcję kierowniczą
Pracownik zatrudniony na podstawie umowy o pracę
Wspólnik, w tym partner prowadzący regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiący z niego korzyści finansowe
Inny
Poziom wykształcenia (proszę zaznaczyć właściwy)
niepełne
podstawowe
gimnazjalne
podstawowe
średnie
wyższe zawodowe (lic.,
pomaturalne
ogólnokształcące
inż. lub równorzędne)
zasadnicze zawodowe
średnie zawodowe (technik)
wyższe
magisterskie
(mgr lub równorzędne)
wyższy stopień lub tytuł naukowy
(dr, prof.)
Miejsce wykonywania pracy (pełny adres zakładu pracy wraz z województwem)
Ulica
nr domu
nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Poczta
Zaznaczyć X
tylko jeden temat
Tytuł szkolenia
Kurs operatora maszyn budowlanych oraz maszyn do robót drogowych (koparki, koparko-ładowarki, ładowarki, spycharki, walce,
równiarki)
Kurs operatora maszyn budowlanych oraz maszyn do robót drogowych (agregaty tynkarskie, skrapiarki do nawierzchni drogowych,
pompy do betonu, betoniarki)
Kurs rusztowania budowlano-montażowe
Kurs ręczne urządzenia drogowe (operator narzędzi udarowych ręcznych, operator przecinarek do nawierzchni dróg , operator
zagęszczarek i ubijaków)
Miejsce szkolenia
Data wybranego szkolenia
Oświadczam, że:


Nie posiadam kwalifikacji do obsługi maszyn i urządzeń budowlanych – oświadczenie dot. osoby zgłaszającej się do udziału w szkoleniu

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby rekrutacji, realizacji oraz monitoringu i ewaluacji
Projektu „Szkolenia zawodowe – Twoją szansą” nr POKL.08.01.01-30-331/11 zgodnie
z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych Dz. U nr 101, poz. 926 ze zm.
Dane przedstawione w niniejszej karcie zgłoszeniowej odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe.
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności prawnej, jaką ponoszę w przypadku podania nieprawdziwych danych.
Miejscowość, data
pieczątka Przedsiębiorstwa
podpis Osoby kierowanej na szkolenie
podpis Pracodawcy
REGULAMIN UDZIAŁU W PROJEKCIE
1. Postanowienia ogólne
Niniejszy dokument określa ramowe zasady i warunki uczestnictwa w Projekcie „Szkolenia zawodowe – Twoją szansą”.
2. Definicje:
2.1 Projekt –„Szkolenia zawodowe – Twoją szansą” nr POKL.08.01.01-30-331/11 realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytetu VIII
Regionalne kadry gospodarki, Działania 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie, Poddziałania 8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i
doradztwo dla przedsiębiorstw, współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
2.2 Beneficjent – „Eurodoradztwo” Magdalena Binkowska-Jenczyk z siedzibą w Budzyniu (64-840), ul. Leśna 2.
2.3 Beneficjent pomocy - przedsiębiorca, któremu udzielana jest pomoc de minimis
2.4 Uczestnik projektu:
- przedsiębiorca prowadzący działalność na terenie województwa wielkopolskiego, (z wyłączeniem przedsiębiorstw znajdujących się w trudnej sytuacji
ekonomicznej), któremu udzielana jest pomoc de minimis, korzystający ze wsparcia w postaci szkoleń,
- osoba fizyczna, mieszkająca lub pracująca na terenie woj. wielkopolskiego, będąca pracownikiem ww. przedsiębiorcy korzystająca ze wsparcia w postaci
szkoleń, nie posiadająca kwalifikacji do obsługi maszyn i urządzeń budowlanych.
2.5 Ponadto, w rozumieniu przepisów o działalności gospodarczej oraz przepisów wspólnotowych- Rozporządzenie Komisji(WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia
2008r., które weszło w życie 1 stycznia 2009r., uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art.87 i 88 Traktatu WE,
można przyjąć następujące definicje przedsiębiorstw:
Mikroprzedsiębiorstwo – jest to przedsiębiorstwo zatrudniające do 9 pracowników włącznie i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2
milionów EUR.
Małe przedsiębiorstwo – jest to przedsiębiorstwo zatrudniające do 49 pracowników włącznie i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza
10 milionów EUR.
Średnie przedsiębiorstwo – jest to przedsiębiorstwo zatrudniające do 249 pracowników włącznie i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie
przekracza 50 milionów EUR.
Samozatrudniony – osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą nie zatrudniająca pracowników na podstawie umowy o pracę.
3. Terytorialny i czasowy zakres projektu
Projekt jest realizowany od 01.03.2012r. do 28.02.2014r.Obszarem realizacji Projektu jest województwo wielkopolskie.
4.Organizator Szkolenia: „Eurodoradztwo” Magdalena Binkowska-Jenczyk oraz Podwykonawca, któremu Beneficjent zleci przeprowadzenie szkolenia.
5. Cel projektu
Celem ogólnym Projektu jest wsparcie 80 MMŚP branży budowlanej poprzez rozwój kwalifikacji zawodowych ich 200 pracowników, a dzięki czemu
przyczynienie się do podniesienia konkurencyjności tych przedsiębiorstw i ich zdolności do konkurowania na rynku usług budowlanych.
6. Zakres usług oferowanych w projekcie
Szczegółowe informacje dotyczące poszczególnych szkoleń dostępne są na stronie internetowej: www.doradztwoeuropejskie.com
lub też bezpośrednio w Biurze Projektu:
„Eurodoradztwo” Magdalena Binkowska-Jenczyk, 64-800 Chodzież ul. Składowa 7A/1, tel. 67 349 30 90.
7. Kryteria uczestnictwa
7.1 Warunkiem uczestnictwa w projekcie jest nie przekroczenie pułapu uzyskanej pomocy de minimis w roku podatkowym, w którym przedsiębiorstwo ubiega się
o pomoc oraz w 2 poprzedzających go latach podatkowych. Zgodnie z postanowieniami Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006r. pułap dla przedsiębiorców
wynosi 200 tys. EUR, dla podmiotów działających w sektorze transportu drogowego- 100 tys. EUR.
7.2 Uczestnikami szkoleń, które zostaną przeprowadzone w ramach Projektu mogą być wyłącznie:
- pracownicy zatrudnieni na umowę o pracę, właściciele pełniący funkcje kierownicze, wspólnicy, w tym partnerzy prowadzący regularną działalność
w przedsiębiorstwie i czerpiący z niego korzyści finansowe,
- w/w osoby, za które dostarczono podpisany przez pracodawcę (przed podpisaniem umowy szkoleniowej) formularz informacji przedstawianych przy
ubieganiu się o pomoc de minimis; i które:
- wypełniły i podpisały formularz zgłoszeniowy nie później niż na 7 dni przed dniem rozpoczęcia szkolenia,
- dostarczyły dokumenty dotyczące pomocy de minimis:,
a) oświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej w roku podatkowym, w którym przedsiębiorstwo ubiega się o pomoc,
oraz w 2 poprzedzających go latach podatkowych,
b) potwierdzoną za zgodność z oryginałem kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy de minimis, jakie otrzymało przedsiębiorstwo w roku podatkowym, w którym
ubiega się o pomoc, oraz w 2 poprzedzających go latach podatkowych (jeśli dotyczy)
- dostarczyły podpisaną przez pracodawcę umowę szkoleniową wraz z załącznikami, najpóźniej w dniu rozpoczęcia szkolenia;
- podpisały oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych,
- podpisały deklarację uczestnictwa w Projekcie w dniu rozpoczęcia szkolenia,
8. Kwalifikacja do Projektu
8.1 Wstępna kwalifikacja do Projektu następuje na podstawie:
- niniejszego Formularza zgłoszeniowego,
- Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis,
- Oświadczenia o pomocy de minimis wraz z kopiami zaświadczeń o otrzymanej pomocy de minimis (jeśli dotyczy) oraz w przypadku,
gdy przedsiębiorstwo jest zobowiązane do składania sprawozdania finansowego - poświadczona za zgodność z oryginałem
kopia sprawozdania finansowego za 3 ostatnie zamknięte lata obrotowe.,
- Formularza określającego przynależność podmiotu do danej kategorii MŚP),
- Dokumentu rejestrowego przedsiębiorcy wygenerowanego ze strony www.ceidg.gov.pl po wybraniu opcji - Drukuj / Pobierz PDF lub, jeśli przedsiębiorca nie
widniej w bazie CEIDG: poświadczonej za zgodność z oryginałem kopii dokumentu rejestrowego przedsiębiorcy wraz z Oświadczeniem o aktualności
dokumentu rejestrowego.
Wypełniony i podpisany Formularz zgłoszeniowy oraz wymagane dokumenty prosimy dostarczyć najpóźniej na 7 dni przed dniem rozpoczęcia szkolenia na
adres: „Eurodoradztwo” Magdalena Binkowska-Jenczyk, 64-800 Chodzież ul. Składowa 7A/1
8.2 Przy większej liczbie chętnych niż miejsc będziemy stosować kryterium selekcji preferujące grupę, która według naszego doświadczenia ma najbardziej
utrudniony dostęp do szkoleń, tj., w pierwszej kolejności przyjmować będziemy osoby mniejszych miejscowości (do 25 tys. mieszkańców).
8.3 Warunkiem ukończenia szkolenia jest obecność Uczestnika, w czasie, co najmniej 80% godzin lekcyjnych objętych szkoleniem. Uczestnik poświadcza
obecność własnoręcznym podpisem na liście obecności.
8.4 Osoba, która ukończy szkolenie otrzyma zaświadczenie o ukończeniu szkolenia spełniające wymagania, o których mowa w rozporządzeniu Ministra Edukacji
i Nauki z dn. 3 lutego 2006 r. w sprawie uzyskiwania i uzupełniania przez osoby dorosłe wiedzy ogólnej, umiejętności i kwalifikacji zawodowych w formach
pozaszkolnych (Dz. U. Nr 31, poz. 216).
8.5 Osoba zakwalifikowana do udziału w Projekcie w przypadku rezygnacji ze szkolenia zobowiązana jest podać przyczynę rezygnacji.
8.6 W przypadku, gdy szkolenie nie odbędzie się z winy Organizatora zostanie wyznaczony inny termin szkolenia do akceptacji przez Uczestnika.
8.7 Organizator zapewnia uczestnikom szkolenia: materiały szkoleniowe, badanie lekarskie, egzamin przed Komisją IMBiGS.
9. Proces monitoringu i oceny
9.1 Zgodnie z wymogami Projektu wszyscy Uczestnicy podlegają procesowi monitoringu, mającemu na celu ocenę skuteczności działań podjętych w ramach
Projektu.
9.2 W celu przeprowadzenia procesu monitoringu i ewaluacji Uczestnicy Projektu są zobowiązani do udzielania informacji na temat rezultatów uczestnictwa
w Projekcie przedstawicielom upoważnionych Instytucji.
10. Pozostałe:
10.1 W sprawach nie unormowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy Kodeksu Cywilnego.
Podpis Pracodawcy