wniosek-wyprawka szkolna-uczeń niepełnosprawny

Kraków, ………………..
WNIOSEK
o przyznanie pomocy w ramach Rządowego Programu pomocy uczniom w 2013 r. –
„Wyprawka szkolna”
dotyczy ucznia niepełnosprawnego (słabowidzącego, niesłyszącego, z upośledzeniem
umysłowym w stopniu lekkim, z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub
znacznym, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną
z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, który posiada orzeczenie o
potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września
1991 r. o systemie oświaty i uczęszcza w roku szkolnym 2013/2014 do szkoły podstawowej,
gimnazjum, szkoły ponadgimnazjalnej, w tym: zasadniczej szkoły zawodowej, liceum
ogólnokształcącego, liceum profilowanego, technikum, technikum uzupełniającego lub szkoły
specjalnej przysposabiającej do pracy dla uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu
umiarkowanym lub znacznym oraz dla uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi,
ogólnokształcącej szkoły muzycznej I stopnia, ogólnokształcącej szkoły muzycznej II stopnia,
ogólnokształcącej szkoły sztuk pięknych, liceum plastycznego lub ogólnokształcącej szkoły
baletowej, na dofinansowanie zakupu podręczników do kształcenia ogólnego, w tym
podręczników do kształcenia specjalnego. W przypadku ucznia, z upośledzeniem umysłowym
w stopniu umiarkowanym lub znacznym, korzystającego z podręczników do kształcenia
specjalnego możliwe jest również udzielenie dofinansowania do zakupu materiałów
dydaktycznych tj. książki pomocnicze, karty pracy, ćwiczenia rewalidacyjne, opracowania
wykorzystywane w edukacji przedszkolnej.
Dane wnioskodawcy:
1. Imię i nazwisko …………………………………………………….………………..….
2. Adres zamieszkania ……………………………………………….………………….....
3. Numer telefonu …………………………………………………….……………….…...
Dane dotyczące ucznia:
1. Imię i nazwisko ucznia ……………………….……………………………………....…
2. Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………...…...
3.
Adres zamieszkania ………………………………………………………………….…
4. Nazwa szkoły/placówki oświatowej, do której uczęszcza uczeń w roku szkolnym
2013/2014: ………………………………………………………………………………
5. Klasa …………………………………………………………………………………….
2
1. Nazwa i adres Instytucji wydającej orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego:
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
2. Nr i data wystawienia ww. orzeczenia:
………………………………………………………………………………………………….
3. Rodzaj niepełnosprawności:
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
4. Rodzaj dofinansowywanych podręczników lub materiałów dydaktycznych, z których uczeń
będzie korzystał w roku szkolnym 2013/2014. (zaznaczyć wybraną odpowiedź):
uczeń korzysta wyłącznie z podręczników do kształcenia ogólnego dopuszczonych
do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania (nie
korzysta z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego),
uczeń korzysta wyłącznie z podręczników do kształcenia specjalnego
dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i
wychowania,
uczeń korzysta z podręczników do kształcenia specjalnego dopuszczonych do
użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania oraz
korzysta z części podręczników przeznaczonych do kształcenia ogólnego
niebędących podręcznikami przeznaczonymi do kształcenia specjalnego lub
materiałów dydaktycznych,
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego (Dz.
U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) - „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód
w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” - oświadczam, że powyższe dane są
prawdziwe.
…………………….................
…………………………
(data)
(podpis wnioskodawcy)
…………………………
……………………………………
(data)
(zgoda przedstawiciela ustawowego lub rodzica
zastępczego ucznia, w sytuacji gdy wniosek jest
składany przez inną osobę)1
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb
Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r. – „Wyprawka szkolna”.
…………………………
……………………………………
(data)
(podpis przedstawiciela ustawowego lub rodzica
zastępczego ucznia)2
1
Zgoda przedstawiciela ustawowego lub rodzica zastępczego ucznia może być załączona jako odrębny
dokument
2
Zgoda przedstawiciela ustawowego lub rodzica zastępczego ucznia może być załączona jako odrębny
dokument
2