wniosek-wyprawka szkolna-przekroczenie
Transkrypt
wniosek-wyprawka szkolna-przekroczenie
Kraków, ……………….. WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego Programu pomocy uczniom w 2013 r. – „Wyprawka szkolna” dotyczy ucznia klasy II-III i V szkoły podstawowej, klasy II-III i V ogólnokształcącej szkoły muzycznej I stopnia, klasy II szkoły ponadgimnazjalnej: zasadniczej szkoły zawodowej, liceum ogólnokształcącym i technikum oraz klasy V ogólnokształcącej szkoły muzycznej II stopnia, klasy V ogólnokształcącej szkoły sztuk pięknych, klasy II liceum plastycznego, klasy II lub VIII ogólnokształcącej szkoły baletowej, który pochodzi z rodziny, w której dochód na osobę przekracza kryterium dochodowe na osobę w rodzinie, o którym mowa w art. 8 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 182, z późn. zm.), tj. 456,00 zł netto, a dofinansowanie jest udzielane w przypadkach określonych w art. 7 ww ustawy ucznia klasy I szkoły podstawowej oraz ucznia klasy I ogólnokształcącej szkoły muzycznej I stopnia, który pochodzi z rodziny, w której dochód na osobę przekracza kryterium dochodowe na osobę w rodzinie, o którym mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.)tj. 539 zł netto, a dofinansowanie jest udzielane w przypadkach określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 182, z późn. zm.). Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko …………………………………………………….………………..…. 2. Adres zamieszkania ……………………………………………….…………………..... 3. Numer telefonu …………………………………………………….……………….…... Dane dotyczące ucznia: 1. Imię i nazwisko ucznia ……………………….……………………………………....… 2. Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………...…... 3. Adres zamieszkania ………………………………………………………………….… 4. Nazwa szkoły/placówki oświatowej, do której uczęszcza uczeń w roku szkolnym 2013/2014: ……………………………………………………………………………… 5. Klasa ……………………………………………………………………………………. 2 UZASADNIENIE /Należy opisać sytuację rodziny i uzasadnić, że w rodzinie występują przypadki określone w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej tj. ubóstwo, sieroctwo, bezdomność, bezrobocie, niepełnosprawność, długotrwała lub ciężka choroba, przemoc w rodzinie, potrzeba ochrony ofiar handlu ludźmi, potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności, bezradność w sprawach opiekuńczo - wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych, trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczpospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, alkoholizm, narkomania, zdarzenie losowe lub sytuacja kryzysowa, klęska żywiołowa lub ekologiczna./ ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 2 3 Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) - „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” - oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe. ……………………................. ………………………… (data) (podpis wnioskodawcy) ………………………… …………………………………… (data) (zgoda przedstawiciela ustawowego lub rodzica zastępczego ucznia, w sytuacji gdy wniosek jest składany przez inną osobę)1 Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r. – „Wyprawka szkolna”. ………………………… …………………………………… (data) (podpis przedstawiciela ustawowego lub rodzica zastępczego ucznia)2 1 Zgoda przedstawiciela ustawowego lub rodzica zastępczego ucznia może być załączona jako odrębny dokument 2 Zgoda przedstawiciela ustawowego lub rodzica zastępczego ucznia może być załączona jako odrębny dokument 3