Formularz badania ścieków

ZPO-4.4/1-05
ed. 8/15.05.2015
ZLECENIE
Strona 1 z 2
Zleceniodawca
Miejscowość, dnia
Imię i nazwisko zlecającego/ nazwa firmy
Zleceniobiorca:
AQUA S.A.
43-300 Bielsko-Biała ul. 1 Maja 23
Adres zamieszkania/siedziba firmy
LABORATORIUM CENTRALNE - BADANIE ŚCIEKÓW
43-300 Bielsko-Biała ul. Bestwińska 63
tel. 33 81 38 421, fax. 33 812 40 15
Miejscowość z kodem pocztowym
NIP (dotyczy firm)
Zlecenie zarejestrowano pod numerem:
Numer telefonu
1. Zakres zlecenia
pobranie próbki ścieków
(PN-ISO 5667-10:1997) A
złożonej: średniodobowej proporcjonalnej do przepływu**
** Próbka proporcjonalna do przepływu jest przygotowywana z próbek pobranych proporcjonalne do czasu po odmierzeniu ich objętości obliczonych na podstawie danych
dotyczących przepływu ścieków w trakcie pobierania. Laboratorium nie posiada możliwości pomiaru przepływu ścieków w punkcie wskazanym przez klienta. Dlatego
w celu pobrania próbki złożonej proporcjonalnej do przepływu konieczne jest udostępnienie danych dotyczących przepływu przez klienta.
złożonej: średniodobowej proporcjonalnej do czasu;
uśrednionej ; Liczba pobieranych próbek
jednorazowej
Interwał czasu:
Interwał czasu:
pobranie próbki osadu/osadu czynnego (PN-ISO 5667-13:2011)
min, Vpróbki
min, Vpróbki
ml
ml
pobranie próbki biogazu (PB/RLS/23 wyd.1 z 14.12.2011)
Sposób pobrania i transportu próbki ma istotny wpływ na wyniki jej badań. Niewłaściwy sposób postępowania na tym etapie może negatywnie wpłynąć na ostateczne
wyniki badań. W przypadku pobrania próbki(ek) przez Zleceniodawcę, Zleceniobiorca ponosi odpowiedzialność za próbkę od chwili jej dostarczenia do siedziby
Laboratorium.
wykonanie badań pobranej/dostarczonej próbki ścieków zgodnie z ustalonym w pkt. 7 zakresem
wykonanie badań pobranej/dostarczonej próbki osadu zgodnie z ustalonym w pkt. 8 zakresem
wykonanie badań pobranej/dostarczonej próbki osadu czynnego zgodnie z ustalonym w pkt. 9 zakresem
wykonanie badań pobranej/dostarczonej próbki biogazu zgodnie z ustalonym w pkt. 10 zakresem
2. Cel wykonania badań
Realizacja wymagań pozwolenia wodnoprawnego
Inny
Badanie technologiczne
Wyniki wykonanych badań będą wykorzystane w obszarze regulowanym prawnie
(np. przedstawiane jednostce kontrolującej lub będą stanowiły podstawę uzyskania pozwolenia itp.)
Tak
Nie
Pobranie próbki przez Zleceniodawcę, a także wykonanie badań metodami innymi niż referencyjne (wskazanymi w mającym zastosowanie akcie prawnym) oraz nie
objętymi zakresem akredytacji skutkuje brakiem możliwości wykorzystania wyników badań do oceny zgodności w obszarze regulowanym prawnie.
3. Identyfikacja próbek
Data pobrania próbki(ek)/
proponowana data pobrania*:
Liczba próbek
godz.
Miejsce pobrania/opis próbki(ek)*
4. Sposób odebrania sprawozdania z badań
Odbiorę osobiście w siedzibie Laboratorium (Bielsko-Biała ul. Bestwińska 63)
Proszę o wysłanie pocztą pod wskazany adresa:
a
– wypełnić w przypadku kiedy wskazany adres jest inny niż siedziba firmy, adres zamieszkania
5. Forma płatności
Gotówka, po wykonaniu usługi
Przelew do 14 dni od daty wystawienia faktury
6. Prawa Zleceniodawcy
6.1 Zleceniodawca ma zagwarantowaną poufność wyników badań oraz ochronę praw własności,
6.2 Zleceniodawca będzie niezwłocznie informowany przez Zleceniobiorcę o wszelkich zmianach/opóźnieniach związanych z realizacją zlecenia
6.3 Zleceniodawcy przysługuje prawo złożenia reklamacji, w terminie 7 dni od dnia otrzymania sprawozdania z badań.
6.4 Działając zgodnie z przepisem art. 24 i 32 ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych „AQUA” S.A. informuje, że zawarte w
niniejszym zleceniu dane osobowe zbierane są wyłącznie do celów wystawienia faktury za wykonanie określonej usługi. Zlecający ma prawo
do wglądu i poprawiania swoich danych oraz kontroli ich przetwarzania.
* - niepotrzebne skreślić
ZPO-4.4/1-05
ed. 8/15.05.2015
ZLECENIE
Strona 2 z 2
7. Zakres badań próbek ścieków
7.01
Azot amonowy
A PN-ISO 5664:20021)
7.02
Azot azotanowy
A PN-82/C-04576.082)
7.03
Azot azotynowy
A PN-EN 26777:19991)
7.12
Substancje ekstrahujące
się eterem naftowym
A PB/RLS/13 wyd. 2 z 20.01.2012
1)
7.13
Indeks fenolowy
A PN-ISO 6439:1994, metoda B
Surfaktanty anionowe
7.11
(detergenty anionowe)
A PN-EN 903:2002
7.04
Azot Kjeldahla
A PN-EN 25663:2001
7.05
Azot ogólny
A PB/RLS/14 wyd. 2 z 31.01.2012
7.14
Fosfor ogólny
A
7.06
BZT5
A PN-EN 1899-1:20021)
A PN-EN 1899-2:20021)
7.15
pH
A PN-EN ISO 10523:20121)
7.07
Chlorki
A PN-ISO 9297:19941)
7.16
Rtęć
A PB/RLS/25 wyd. 1 z 15.06.2012
A PB/RLS/21 wyd. 2 z 27.11.2012
7.17
Siarczany
A PN-ISO 9280:20021)
A PN-ISO 6060:2006
7.18
Temperatura
A PB/RLS/24 wyd.1 z 05.01.2012
A PN-ISO 15705:20051)
7.19
Zawiesiny ogólne
A PN-EN 872:2007+Ap1:20071)
7.08
7.09
7.10
Chemiczne zapotrzebowanie
tlenu (ChZT)
1)
PN-EN ISO 6878:2006, pkt 81)
+Ap1:2010+Ap2:2010
Metale PN-EN ISO 11885:20091) (A)
7.20
7.25
7.30
Kadm
Nikiel
Żelazo ogólne
7.21
7.26
7.31
Beryl
Kobalt
Ołów
7.22
7.27
7.32
7.23
7.28
7.33
Bor
Magnez
Potas
7.24
7.29
7.34
Chrom ogólny
Mangan
Sód
Cynk
Miedź
Wapń
8. Zakres badań próbek osadów
8.01
pH
PN-EN 12176:2004
8.06
Lotne kwasy tłuszczowe
PB/RLS/12 wyd. 1 z 03.04.2006
8.02
Sucha masa
PN-EN 12880:2004
8.07
Azot amonowy
PN-C-04576-15:1975
8.03
Uwodnienie
PN-EN 12880:2004
8.08
Azot Kjeldahla
PN-EN 13342:2002
8.04
Części mineralne
PN-EN 12879:2004
8.09
Fosfor ogólny
PN-EN 14672:2006
8.05
Części organiczne
PN-EN 12879:2004
8.10
Mineralizacja
PN-EN 13346:2002
Metale PN-EN ISO 11885:2009
8.11
8.16
Chrom ogólny
Miedź
8.12
8.17
Cynk
Nikiel
8.13
8.18
Kadm
Ołów
8.14
8.19
8.15
8.20
Mangan
Wapń
9. Zakres badań próbek osadu czynnego
10. Zakres badań próbek biogazu
9.01
9.02
9.03
9.04
9.05
10.01
10.02
10.03
10.04
Indeks osadu
Zawiesina ogólna
Zawiesina mineralna
Zawiesina organiczna
Stan osadu
PB/RLS/11 wyd. 1 z 03.04.2006
PB/RLS/07 wyd. 1 z 03.04.2006
PB/RLS/07 wyd. 1 z 03.04.2006
PB/RLS/07 wyd. 1 z 03.04.2006
Dwutlenek węgla
Tlen
Metan
Siarkowodór
Magnez
Żelazo ogólne
PB/RLS/23 wyd. 1 z 14.12.2011
PB/RLS/23 wyd. 1 z 14.12.2011
PB/RLS/23 wyd. 1 z 14.12.2011
PB/RLS/23 wyd. 1 z 14.12.2011
Opisowo
11. Inne badania
Parametr i metoda badawcza
Parametr i metoda badawcza
Zakres badań zgodnie z ofertą .......................................................................................................................
1)
Metoda referencyjna w badaniach ścieków wprowadzanych do wód i do ziemi (Dz. U. 2014 poz. 1800), 2) Norma wycofana bez zastąpienia
A – oznacza metodę badawczą objętą zakresem akredytacji AB 610
12. Podwykonawstwo
Nie dotyczy
Wyrażam/nie wyrażam* zgody na podzlecenie badań wskazanych w pozycji 11 zlecenia/ofercie*
Proponowany/wskazany podwykonawca (nazwa i nr akredytacji):
13. Uzgodniona data pobrania/dostarczenia próbki
14. Koszt wykonania usługi
14. Inne uzgodnienia dotyczące realizacji zlecenia
data i podpis przedstawiciela Laboratorium
Laboratorium posiada możliwość realizacji zlecenia
Zlecenie wymaga szczegółowego przeglądu
Data i podpis upoważnionego pracownika Laboratorium
data i podpis klienta
Próbkę zarejestrowano pod numerem: