Apel o system zdrowotny dla ludzi - Problemy Higieny i Epidemiologii

430
Probl Hig Epidemiol 2009, 90(3): 430-433
Apel o system zdrowotny dla ludzi
Appeal for a health care system for people
Dorota Cianciara
Zakład Epidemiologii i Promocji Zdrowia Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Zakład Promocji Zdrowia i Szkolenia Podyplomowego Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu
Higieny w Warszawie
Społeczne oceny stanu opieki zdrowotnej w Polsce są krytyczne. Co trzeci
Polak uważa, że pacjenci nie są traktowani jednakowo. Przykładami są
wydarzenia z sierpnia i września 2009 r. Za praprzyczynę braku wrażliwości
systemu zdrowotnego na potrzeby pacjentów uznano dominację modelu
biomedycznego, dominującego w opiece zdrowotnej i nowoczesnej
medycynie naukowej. Przypomniano model biopsychospołeczny
i zacytowano słowa George’a Engela: pomimo ogromnych korzyści, które
wynikają z badań biomedycznych, rośnie niepokój, w społeczeństwie
i wśród lekarzy, zwłaszcza młodego pokolenia, że potrzeby zdrowotne
nie są zaspakajane, a badania biomedyczne nie mają dostatecznego
wpływu w kategoriach ludzkich. Zazwyczaj dotyczy to wszystkich, aż
nadto oczywistych, niedostatków istniejącego systemu dostarczania opieki
zdrowotne. Zaproponowano ożywienie idei modelu biopsychospołecznego
oraz usprawnienie podstawowej opieki zdrowotnej, profilaktyki i promocji
zdrowia. Profilaktyka wraz z promocją zdrowia została uznana za czynnik
zwiększający efektywność opieki zdrowotnej oraz przyczyniający się do
równości w zdrowiu.
Stworzenie mechanizmów do szerokiego wdrożenia profilaktyki i promocji
zdrowia w Polsce może przynieść wiele korzyści. Ludzie mają różne
doświadczenia związane ze zdrowiem – różne punkty wyjścia i drogi
do zdrowia, a pracownicy opieki zdrowotnej powinni radzić sobie z taką
różnorodnością. Włączenie się w profilaktykę i promocję zdrowia pozwala
profesjonalistom zrozumieć istotę determinantów zdrowia, zwłaszcza
uwarunkowań społecznych. Dzięki temu pacjenci mają większą szansę na
odpowiednie traktowanie, bardziej efektywną opiekę, a profesjonaliści
szansę na zwiększenie satysfakcji z pracy. Równolegle do wspomnianych
działań zaproponowano publiczną dyskusję nad sposobami budowania
systemu zdrowotnego dla ludzi – pacjentów i personelu.
Słowa kluczowe: system zdrowotny, wrażliwość, podstawowa opieka
zdrowotna, profilaktyka, promocja zdrowia
Contemporary health care in Poland is criticized publicly as inadequate to
social expectations and demands. Every third Pole is convinced of inequality
in treatment based on non-medical reasons. In August and September 2009
there were some weighty examples of inequality and lack of social justice
within the health care facilities. In the article the lack of responsiveness for
health needs is described in the context of biomedical model prevailing
in health care and modern scientific medicine. The biopsychosocial model
is recalled and George Engel’s words are pointed out: “For despite the
enormous gains which have accrued from biomedical research, there is
a growing uneasiness among the public as well as among physicians, and
especially among the younger generation, that health needs are not being
met and that biomedical research is not having a sufficient impact in
human terms. This is usually ascribed to the all too obvious inadequacies of
existing health care delivery systems”. The renewal of biopsychosocial model
is recommended, together with the improvement in the efficiency of the
people-centered health care, PHC, disease prevention and health promotion.
In the article the latter are perceived as important factors in effective, socially
productive health care, people-oriented and equal for all.
Developing the effectiveness of disease prevention and health promotion
in the Polish health care system has many mutual advantages. As all
individuals have their own ways of experiencing a health problem
– a starting point, ways and barriers to achieve health – professionals
should be able to manage this diversity. The involvement in disease
prevention and health promotion helps the health care workers understand
health determinants and social determinants in particular. This is a chance
for patients to be respected and listened to. This is the opportunity for
health care providers to increase their job satisfaction. That is why disease
prevention and health promotion should be extensively implemented and
intensively improved. Along with that the social debate on policy to put
people at the centre of health care is suggested. Put people first – all people,
patients and providers.
Key words: health system, responsiveness, primary health care, prevention,
health promotion
© Probl Hig Epidemiol 2009, 90(3): 430-433
www.phie.pl
Nadesłano: 14.09.2009
Zakwalifikowano do druku: 26.09.2009
Społeczne oceny stanu opieki zdrowotnej w Polsce są krytyczne od 2001 r. W marcu 2009 r. blisko
dwie trzecie Polaków było niezadowolonych z tego
jak funkcjonuje opieka zdrowotna w naszym kra-
Adres do korespondencji / Address for correspondence
Dr hab. n. med. Dorota Cianciara
Zakład Epidemiologii i Promocji Zdrowia, Szkoła Zdrowia Publicznego
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego
ul. Kleczewska 61/63, 01-826 Warszawa
tel.(022) 56 01 150, e-mail: [email protected]
ju. Od poprzedniego badania, przeprowadzonego
przez Centrum Badania Opinii Społecznej (CBOS)
w marcu 2007 r., wzrósł odsetek ocen negatywnych
(o 5 punktów) i jednocześnie zmniejszył się odsetek
Cianciara D. Apel o system zdrowotny dla ludzi
opinii pozytywnych (o 3 punkty) [1]. Najbardziej
krytyczni byli mieszkańcy największych miast i osoby
z wykształceniem wyższym. Osoby usatysfakcjonowane to najmłodsi i najstarsi ankietowani, mieszkańcy
wsi, respondenci z wykształceniem podstawowym.
Spośród wszystkich grup zawodowych, najwięcej
zadowolonych było wśród rolników. Nieco ponad
połowa Polaków (58%) uważała, że wszyscy pacjenci
są traktowani równo, w sposób, który zależy jedynie
od stanu zdrowia. W ciągu ostatnich dwóch lat odsetek przekonanych o równym traktowaniu pacjentów
wzrósł o 10%. Zarazem co trzeci Polak uważa obecnie,
że w opiece zdrowotnej pacjenci nie są traktowani
jednakowo.
Jakkolwiek problem niezadowalającej i nieegalitarnej opieki zdrowotnej nie jest nowy, to jednak szczególnie widoczny stał się latem bieżącego roku, kiedy
nastąpiła seria poruszających wydarzeń. Z początkiem
sierpnia sąd odebrał 42-letniej Wioletcie Woźnej
i jej partnerowi Władysławowi Szwakowi ich czwarte
dziecko – Różę: – Jak z sali operacyjnej przyszłam, to
przynieśli mi wieczorem Różyczkę do karmienia. Taka
czarnulka, mówię sobie, do ojca podobna. A potem
przyszła pani doktor i powiedziała: „O, pani Woźna,
byli tam u was w domu sprawdzić, nie macie zanadto
zrobione, wygląda na to, że dziecka nie dostaniecie.
Kazali mi się ubrać i wyjść - mówi Wioletta. Opowiada
z pewnym trudem, Władysław jej pomaga: – Pojechałem do szpitala, a tam stali tacy panowie i mówią, że
mam zabrać tylko żonę. Nie wiedziałem, co robić, my
się tego nie spodziewali, ja nie rozumiem... Czy my
nie jesteśmy ludzie? Ja życia w sobie teraz nie mam.
Jak Różyczkę zabrali, to może i resztę dzieci nam
zabiorą?” [2]. Niecały miesiąc później wyszło na jaw,
że w trakcie cesarskiego cięcia pani Wioletta Woźna
została wysterylizowana bez jej wiedzy i zgody, co dla
kobiety w jej sytuacji życiowej oznaczało najpewniej
utratę tożsamości płciowej, kobiecości i własnego
miejsca w hierarchii społecznej.
W tym samym czasie na łamach „Gazety Wyborczej” ukazał się artykuł „Brudnych nie badam”,
w którym uznany lekarz relacjonuje swoje starania
o poprawę higieny osobistej pacjentów szpitalnych:
- Nie chcę nikogo urazić. Informuję tylko pacjenta, że
musi wrócić na oddział i przygotować się do badania.
Potem dzwonię do lekarza lub pielęgniarki i proszę,
by dopilnowali, aby chory się wykąpał. Oczywiście nie
chodzi o pacjentów obłożnie chorych, którzy sami nie
mogą zadbać o swoją higienę, ani o tych trafiających
na oddziały ratunkowe – zaznacza [3]. Artykuł ten
stał się kanwą dla różnych wypowiedzi i polemik,
w tym rozważnego felietonu Jacka Żakowskiego [4].
Zabrakło jednak wątków zasadniczych – odniesienia
do sanitarnych i toaletowych warunków w szpitalach oraz znaczenia tzw. roli chorego (sick role),
431
opisanej przez amerykańskiego socjologa Talcotta
Parsonsa (1902‑1979) w 1951 r. Nie ma tu pomyłki
– w 1951 r.
Dnia 4 września 2009 r. dowiedzieliśmy się, że
pacjent z Koszalina z niedowładem połowiczym prawostronnym, który na domiar złego stracił niedawno
mowę, został wypisany z kliniki w Szczecinie bez powiadomienia rodziny. W kapciach, piżamie, bez biletu
usiłował samodzielnie dotrzeć do domu. Znaleziono
go na dworcu w Stargardzie Szczecińskim [5].
Wkrótce potem Polskę obiegła informacja
o 62‑letnim pacjencie, który zmarł przed bramą nowohuckiego szpitala (nota bene należącego do sieci
Szpitali Promujących Zdrowie), w którym wcześniej
nie uzyskał pełnej pomocy [6].
Patrząc na te wypadki, można machnąć ręką i powiedzieć – czarna seria. Można jednak być bardziej
dociekliwym i zadać pytanie – co dzieje się w opiece
zdrowotnej, że bagatelizuje możliwości i potrzeby
ludzi, albo co gorzej – w ogóle nie bierze ich pod
uwagę, jeśli dotyczy to osób niezaradnych życiowo
i będących w położeniu gorszym od społecznie tolerowanej średniej. Jakie są przyczyny niewrażliwości
systemu zdrowotnego? Najłatwiej zrzucić wszystko
na karb uwarunkowań nadrzędnych – niedoboru
środków finansowych, niedoskonałego algorytmu
podziału środków na ochronę zdrowia, dyskusyjnych
kryteriów refundacyjnych, odstających od życia kontraktów z Narodowego Funduszu Zdrowia, kiepskiego
zarządzania jakością w placówkach, ciasnoty czy braku
kadry. Trudniej przełknąć przyczyny personalne związane z niedostatecznymi kwalifikacjami zawodowymi
i postawą etyczną całych zespołów ludzkich. Jednak
moim zdaniem tłumaczenia te nie oddają istoty sprawy
i są drogą na skróty. Bariery systemowe i biurokratyczne oraz wynikające z tzw. czynnika ludzkiego
są bowiem objawem, a nie przyczyną choroby opieki
zdrowotnej. Przyczyna tej choroby tkwi dużo głębiej.
Współczesna opieka zdrowotna, nie tylko w Polsce
zresztą, z dnia na dzień, krok po kroku traci z pola
widzenia człowieka.
Współczesna opieka zdrowotna i medycyna naukowa wywodzą się z epoki kartezjańskiej i akceptują
rozdział ducha od ciała. Krwiobiegiem medycyny są
nauki biomedyczne. Konsekwencje tego są rozległe
– opieka zdrowotna jest coraz bardziej złożona, specjalistyczna i technologiczna. Drugą stroną tej monety jest rozproszenie oraz rozczłonkowanie opieki,
konieczność korzystania z wielu usług, które dzieli
odległość w czasie i przestrzeni. Pacjent zdany jest
na oczekiwanie, wędrówki i zmuszony jest do podporządkowania swojego życia osobistego rytmowi postępowania, który wyznaczyli mu inni ludzie. Ilustracją
tej prawidłowości może być zasłyszana opinia: mam
za dużo części ciała, żeby się leczyć.
432
Na pozór, specjalistyczna organizacja świadczeń
sprzyja ich sprawności oraz biegłości personelu. Ale
wraz z postępem i zręcznością warsztatową, coraz częściej brakuje tu empatii, serca i świadomości własnej
roli społecznej, jaką jest pomoc potrzebującym. A przecież każde jednostkowe przeżywanie choroby (zarówno w znaczeniu „disease” jak „illness”) oznacza nie
tylko problemy biologiczne, ale przede wszystkim psychologiczne i społeczne. Zwrócił na to uwagę ­George
Engel (1913-1999), profesor psychiatrii i medycyny
Uniwersytetu Rochester (USA), który już w 1977 r.
w Science zaproponował nowy biopsychospołeczny
model medycyny. Pisał przy tym: pomimo ogromnych
korzyści, które wynikają z badań biomedycznych,
rośnie niepokój, w społeczeństwie i wśród lekarzy,
zwłaszcza młodego pokolenia, że potrzeby zdrowotne nie są zaspakajane, a badania biomedyczne nie
mają dostatecznego wpływu w kategoriach ludzkich.
Zazwyczaj dotyczy to wszystkich, aż nadto oczywistych, niedostatków istniejącego systemu dostarczania
opieki zdrowotnej [7]. I chociaż bezwzględnie trzeba
ożywić (wprowadzić?) ten model w rodzimej opiece
zdrowotnej, to należy też pamiętać, że nawet w obrębie
podejścia biomedycznego istnieje przestrzeń, w której
widać nie tylko chorobę i sposoby leczenia, ale także
człowieka. Dowodem i wskazówką może być pogląd
kanadyjskiego lekarza i ikony współczesnej medycyny
Williama Oslera (1849-1919), że: ważniejsze jest
wiedzieć, jaki rodzaj pacjentów ma chorobę, niż jaki
rodzaj chorób ma pacjent [8].
Symptomy dehumanizacji opieki zdrowotnej
są widoczne na całym świecie i Polska nie jest tu
wyjątkiem. Doroczny raport WHO z 2008 r. pt.
„Podstawowa opieka zdrowotna – teraz bardziej niż
kiedykolwiek” (Primary Health Care – Now More Than
Ever) wzywa do zmiany optyki: ludzie na pierwszym
miejscu ­(putting people first). Zwraca uwagę, że podstawowa opieka zdrowotna (POZ) jest tym rodzajem
usług systemowych, które są predestynowane do
kompleksowego zaspokajania elementarnych potrzeb
zdrowotnych społeczeństwa. Nazywane jest to czasem
„one stop shop”, jednym sklepem, z wydłużonymi
i wygodnymi godzinami pracy, w którym ludzie mają
dostęp do rozszerzonego zakresu usług wraz ze skoordynowanym systemem odsyłania do innych świadczeń
zdrowotnych i społecznych.
Niemniej, wydaje się, że w polskich warunkach
poprawa działania POZ, to zdecydowanie za mało,
aby uczynić ludzi trzonem opieki zdrowotnej. Równie
ważne, jeśli nie najważniejsze, jest wprowadzenie do
naszego systemu zdrowotnego mechanizmów, które
umożliwią szerokie, wolne od obwiniania ofiary (tzw.
Probl Hig Epidemiol 2009, 90(3): 430-433
victim blaming approach), działania profilaktyczne oraz
w obszarze promocji zdrowia, prowadzone z udziałem
wielu podmiotów, w tym placówek medycznych na
wyższym poziomie referencyjnym. Działania takie
per se zwiększą wrażliwość pracowników systemu na
kwestie zdrowia i jego uwarunkowań, w tym determinantów społeczno-ekonomicznych. Pozwolą zrozumieć, że ludzie mają różne punkty wyjścia do zdrowia,
różne drogi dochodzenia do niego i że doświadczają
różnych przeszkód w jego osiąganiu. Tak długo jak
system zdrowotny będzie nastawiony na choroby, a nie
na ludzi i efekty rozumiane w kategoriach zdrowia,
będziemy świadkami tragicznych i bulwersujących
opinię społeczną wydarzeń.
W krajach anglosaskich ciągle żywa jest sentencja
Benjamina Franklina (1706-1790): uncja prewencji
warta jest funta leczenia (An Ounce of Prevention is
Worth a Pound of Cure). Przyjmując jej dosłowną wykładnię można by szacować, że złotówka wydana na
leczenie przynosi takie same korzyści zdrowotne jak
6 groszy wydanych na profilaktykę. Ale nie musimy
polegać na domysłach. Na świecie przeprowadzono
już dostatecznie dużo analiz, które dowodzą, że planowa i profesjonalnie prowadzona profilaktyka oraz
promocja zdrowa poprawiają jakość życia, przynoszą
oszczędności w nakładach na opiekę zdrowotną oraz
mają korzystny wpływ na mikro i makroekonomię.
W Polsce, gdzie nie prowadzi się wielowymiarowych
analiz ekonomicznych interwencji w obszarze prewencji oraz promocji zdrowia (zwłaszcza dlatego, że nie
ma czego badać, ponieważ planowe wdrożenia takich
interwencji są nieliczne), ustalenia te powinniśmy
przyjąć aksjomatycznie.
W ciągu ostatnich 30. lat, czyli od czasu Deklaracji
z Ałma Aty (1978), zgromadzono wiele dowodów naukowych, że ukierunkowanie opieki na ludzi zmniejsza ich lęki związane z chorobą, zwiększa efektywność
opieki, ale również – o czym rzadko się mówi – zwiększa satysfakcję pracowników medycznych. Oznacza to,
że istniejący system, który ogniskuje się na chorobach
jest niedobry nie tylko dla odbiorców świadczeń, ale
również dla lekarzy, pielęgniarek i reszty personelu
medycznego. Oni również potrzebują gruntownych
zmian – systemu z ludzką twarzą, systemu przyjaznego pracownikom. Poza tym wszyscy kiedyś będziemy
pacjentami. A jeśli ktoś liczy na to, że z racji wykonywanego zawodu czy pozycji w środowisku medycznym
nie będzie miał wtedy żadnych problemów, to jest
w błędzie. Chore drzewo nie rodzi zdrowych owoców.
Najwyższa już pora, aby rozpocząć rzeczową społeczną
dyskusję nad sposobami budowania systemu zdrowotnego dla ludzi – wszystkich ludzi.
Cianciara D. Apel o system zdrowotny dla ludzi
433
Piśmiennictwo / References
1. Centrum Badania Opinii Społecznej. Opinie o opiece
zdrowotnej. Komunikat z badań. Kwiecień 2009. http://
www.cbos.pl/SPISKOM.POL/2009/K_055_09.PDF
(pobrane 12.09.2009).
2. Szostak V, Kącki M. Sąd zabrał dziecko, bo w domu
był bałagan. Gazeta Wyborcza - Poznań. 04.08.2009.
(http://miasta.gazeta.pl/poznan/1,36037,6894917,Sad_
zabral_dziecko__bo_w_domu_byl_balagan.html (pobrane
21.09.2009).
3. Twardowska A. Brudnych nie badam. Gazeta Wyborcza
– B y d g o s z c z . 2 1 . 0 8 . 2 0 0 9 . h t t p : / / w y bo r c z a . pl /
1,75478,6949234,brudnych_nie_badam.html (pobrane
12.09.2009).
4. Żakowski J. Leczyć po ludzku. Gazeta Wyborcza. 24.08.2009.
http://wyborcza.pl/1,76842,6956549,Leczyc_po_ludzku.
html (pobrane 12.09.2009).
5. Adamowska M. Pacjent się zagubił. Szpital jeszcze bardziej.
Gazeta Wyborcza – Szczecin. 04.09.2009. http://miasta.
gazeta.pl/szczecin/1,34959,7004361,Pacjent_sie_zagubil_
_Szpital_jeszcze_bardziej.html (pobrane 12.09.2009).
6. Kraków: śmierć pacjenta, wyjaśnień ciąg dalszy. Rynek
Zdrowia. 11.09.2009. http://www.rynekzdrowia.pl/Prawo/
Krakow-smierc-pacjenta-wyjasnien-ciag-dalszy,10564,2.
html (pobrane 12.09.2009).
7. Engel GL. The Need for a New Medical Model: A Challenge
for Biomedicine. Science 1977; 196 (4286): 129-136.
http://www.healtorture.org/files/files/englearticle.pdf
(pobrane 12.09.2009).
8. World Health Organization. Primary Health Care – Now
More Than Ever. World Health Report 2008. Geneva, World
Health Organization; 2008:42.