Skala niepełnosprawności Sheehana/ Sheehan disability scale

Imię i Nazwisko:
Data badania:
Data urodzenia:
SKALA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI SHEEHANA
Proszę zaznaczyć JEDNO kółko na każdym wykresie.
Praca/Nauka
Objawy choroby zakłóciły Pana/i pracę/ naukę w szkole:
Wcale
0
Umiarkowanie
1
2
Średnio
3
4
5
W ogromnym
stopniu
Znacznie
6
7
8
9
10
W ciągu ostatniego tygodnia w ogóle nie pracowałem/am / nie uczyłem/am się
z powodów nie związanych z chorobą
Życie towarzyskie
Objawy zakłóciły Pana/i życie towarzyskie / zajęcia wykonywane w czasie wolnym:
Wcale
0
Umiarkowanie
1
2
3
Średnio
4
5
Znacznie
6
7
8
W ogromnym
stopniu
9
10
Życie rodzinne/ Obowiązki domowe
Objawy zakłóciły Pana/i życie rodzinne/ obowiązki domowe:
Wcale
0
Umiarkowanie
1
2
Średnio
3
4
5
Znacznie
6
7
8
W ogromnym
stopniu
9
10