karty zgłoszenia

Warszawa, dnia …………………… r.
……………………………………………….
(imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)
……………………………………………….
(adres zamieszkania)
………………………………………………
(seria i nr dowodu osobistego)
………………………………………………
(tel. kontaktowy)
ZGŁOSZENIE
Niniejszym oświadczam, iż wrażam zgodę na udział mojego dziecka………………………………………...w warsztatach nowomedialnych
realizowanych przez Narodowy Instytut Audiowizualny (organizatora) w ramach Akcji Lato na Służewie 2015
/Prosimy o zaznaczanie wybranych terminów/




















w dniu 27 lipca 2015 (poniedziałek), 10:00 -13:00 DUBBING KIDS, (dzieci w wieku 6-7 lat)
w dniu 27 lipca 2015 (poniedziałek), 09:00 -13:30 WARSZTAT ANIMACJI POKLATKOWEJ, (dzieci w wieku 6-12 lat)
w dniu 29 lipca 2015 (środa), 10:00 -13:00 DUBBING KIDS, (dzieci w wieku 6-7 lat)
w dniu 29 lipca 2015 (środa), 09:00 -13:30 WARSZTAT ANIMACJI POKLATKOWEJ, (dzieci w wieku 6-12 lat)
w dniu 30 lipca 2015 (czwartek), 10:00 -13:00 DUBBING KIDS, (dzieci w wieku 8-12 lat)
w dniu 30 lipca 2015 (czwartek), 09:30 - 13:30 WARSZTAT PROJEKTANTA UX, (dzieci w wieku 6-12 lat)
w dniu 31 lipca 2015 (piątek), 10:00 -13:00 DUBBING KIDS, (dzieci w wieku 6-7 lat)
w dniu 31 lipca 2015 (piątek), 09:30-13:30 Warsztaty Muzykoteki, (dzieci w wieku 6-12 lat)
w dniu 3 sierpnia 2015 (poniedziałek), 10:00 -13:00 DUBBING KIDS, (dzieci w wieku 6-7 lat)
w dniu 3 sierpnia 2015 (poniedziałek), 09:00 -13:30 WARSZTAT ANIMACJI POKLATKOWEJ, (dzieci w wieku 6-12 lat)
w dniu 5 sierpnia 2015 (środa), 10:00 -13:00 DUBBING KIDS, (dzieci w wieku 6-7 lat)
w dniu 5 sierpnia 2015 (środa), 09:00 -13:30 WARSZTAT ANIMACJI POKLATKOWEJ, (dzieci w wieku 6-12 lat)
w dniu 6 sierpnia 2015 (czwartek), 10:00 -13:00 DUBBING KIDS, (dzieci w wieku 8-12 lat)
w dniu 6 sierpnia 2015 (czwartek), 09:30 - 13:30 WARSZTAT PROJEKTANTA UX, (dzieci w wieku 6-12 lat)
w dniu 7 sierpnia 2015 (piątek), 10:00 -13:00 DUBBING KIDS, (dzieci w wieku 6-7 lat)
w dniu 7 sierpnia 2015 (piątek), 09:30-13:30 Warsztaty Muzykoteki, (dzieci w wieku 6-12 lat)
w dniu 10 sierpnia 2015 (poniedziałek), 10:00 -13:00 DUBBING KIDS, (dzieci w wieku 8-12 lat)
w dniu 10 sierpnia 2015 (poniedziałek), 09:30 - 13:30 WARSZTAT PROJEKTANTA UX, (dzieci w wieku 6-12 lat)
w dniu 12 sierpnia 2015 (środa), 10:00 -13:00 DUBBING KIDS, (dzieci w wieku 8-12 lat)
w dniu 12 sierpnia 2015 (środa), 09:30 - 13:30 WARSZTAT PROJEKTANTA UX, (dzieci w wieku 6-12 lat)
Jednocześnie oświadczam, iż zobowiązuje się do przestrzegania zasad prowadzonej Akcji wyznaczonych przez Organizatora, w tym
odbioru dziecka po zakończeniu zajęć.
Osobami upoważnionymi do odbioru dziecka z zajęć są:
………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, seria i nr dowodu osobistego)
………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, seria i nr dowodu osobistego)
(podpis)
Narodowy Instytut Audiowizualny
ul. Wałbrzyska 3/5 | 02-739 Warszawa | t: +48 22 380 49 00 | f: +48 22 380 49 01 | [email protected] | NIP 525-234-20-56
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych wyżej danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.), w tym publikacji zdjęć zawierających obraz osoby mojego dziecka przez
Organizatora imprezy.
………………………………………..
(miejscowość, data)
..........….……………………………
(podpis)
*Administratorem danych jest Narodowy Instytut Audiowizulany, przy ul. Wałbrzyskiej 3/5. Dane są przetwarzane wyłącznie w celu
organizacji i prezentacji Akcji Lato na Służewie 2015 i będą udostępniane jedynie organizatorowi imprezy. Podanie danych osobowych
jest dobrowolne, a osobie, która wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych przysługuje prawo wglądu do swoich danych oraz
ich poprawiania.
Narodowy Instytut Audiowizualny
ul. Wałbrzyska 3/5 | 02-739 Warszawa | t: (022) 380 49 00 | f: (022) 380 49 01 | [email protected] | NIP 525-23-42-056
OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA KORZYSTANIE
Z PRAW AUTORSKICH I PRAW DO WIZERUNKU
W związku ze zgłoszeniem uczestnictwa swojego dziecka w warsztatach artystycznych
realizowanych przez Narodowy Instytut Audiowizualny z siedzibą przy ul. Wałbrzyskiej 3/5; 02-739
w Warszawie („NInA“ lub „Organizator“) w ramach Akcji Lato na Służewie 2015 (Akcja) w dniach
………………2015 r., jako prawny opiekun ……………………………………….. (imię dziecka) niniejszym
oświadczam, że:
1. stworzony w ramach Akcji w dniu……….. film poklatkowy („Utwór”) nie narusza jakichkolwiek
praw osób trzecich i zwalniam NInA z jakiejkolwiek odpowiedzialności w tym zakresie oraz jako
osoba uprawniona do Utworu wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie filmu przez
Organizatora w celach informacyjnych, edukacyjnych, promocyjnych i reklamowych związanych z
Akcją oraz działaniami statutowymi NInA, bez ograniczeń terytorialnych i czasowych, na
następujących polach eksploatacji:
a) wszelkie publiczne udostępnianie w taki sposób, aby każdy mógł mieć do niego dostęp w
miejscu i czasie przez siebie wybranym, w tym poprzez stacje naziemne, za pośrednictwem
satelity, sieci kablowe, telekomunikacyjne lub multimedialne, bazy danych, serwery lub inne
urządzenia i systemy, w tym także osób trzecich, w obiegu otwartym lub zamkniętym, w
jakiejkolwiek technice, systemie lub formacie, z lub bez możliwości zapisu, w tym także na
stronach internetowych NInA,
b) wszelkie utrwalanie i zwielokrotnianie (w tym wprowadzanie do pamięci komputera lub
innego urządzenia), w jakiejkolwiek technice (w tym cyfrowej, zapisu mechanicznego,
optycznego, magnetycznego, elektronicznego lub innego), w dowolnym systemie lub
formacie, na wszelkich nośnikach, w tym audio lub video, światłoczułych, magnetycznych,
optycznych, dyskach, nośnikach komputerowych i innych nośnikach zapisów i pamięci,
c) wszelkie publiczne odtwarzanie i wyświetlanie,
2. udzielam NInA zezwolenia na wykonywanie praw zależnych do Utworu, tj. korzystanie i
rozporządzanie opracowaniami Utworu na wszystkich polach eksploatacji wskazanych w pkt 1
powyżej na cały okres trwania autorskich praw majątkowych do Utworu oraz na korzystanie, w
sposób i na polach eksploatacji określonych w pkt 1, z Utworu i jego fragmentów – do celów
reklamy i promocji, a także wykorzystanie Utworu w całości lub we fragmentach w innych
utworach multimedialnych i audiowizualnych;
3. upoważniam NInA do decydowania o oznaczeniu Utworu imieniem lub nazwiskiem twórcy albo
udostępnienia go anonimowo oraz zobowiązuje się do niewykonywania wobec NInA
przysługujących mi osobistych praw autorskich do Utworu;
4. wyrażam zgodę na nieodpłatne rozpowszechnianie wizerunku, głosu wypowiedzi, imienia
i nazwiska oraz dokonanego przeze moje dziecko artystycznego wykonania utrwalonego w
Utworze w celach związanych z Akcją w zakresie wskazanym w pkt 1-2 powyżej i zwalniam NInA z
jakiejkolwiek odpowiedzialności z tego tytułu.
………………………………………..
(miejscowość, data)
Narodowy Instytut Audiowizualny
ul. Wałbrzyska 3/5 | 02-739 Warszawa | t: (022) 380 49 00 | f: (022) 380 49 01 | [email protected] | NIP 525-23-42-056
..........….……………………………
(podpis)