Koszty transakcyjne wspóďpďacenia wbochronie zdrowia. Aspekt

Problemy ZarzÈdzania, vol. 13, nr 2 (53), t. 2: 69 – 80
ISSN 1644-9584, © Wydziaï ZarzÈdzania UW
DOI 10.7172/1644-9584.53.4
Koszty transakcyjne wspóïpïacenia wb ochronie zdrowia.
Aspekt makroekonomiczny
Nadesïany: 16.04.15 | Zaakceptowany do druku: 27.06.15
Kazimierz RyÊ*, Zofia Skrzypczak**
W obszarze ochrony zdrowia zasadniczÈ rolÚ odgrywa pïatnik, pokrywajÈcy koszty usïug zdrowotnych.
Wb rezultacie mamy do czynienia nie zb normalnÈ relacjÈ rynkowÈ: sprzedawca–nabywca, lecz zb zaleĝnoĂciÈ: nabywca–pïatnik. Badamy koszty wynikajÈce ze sposobu gospodarowania Ărodkami wbsystemie
ochrony zdrowia ibich rozdysponowaniem przez pïatnika – tzw. koszty transakcyjne. Przy dyscyplinowaniu
kosztów trzeba teĝ zwracaÊ uwagÚ na koszty poĂredników.
Sïowa kluczowe: Finansowanie ochrony zdrowia, koszty usïug zdrowotnych, pïatnik.
Transactional Costs in Healthcare – Macroeconomic Aspects
Submited: 16.04.15 | Accepted: 27.06.15
In healthcare the payer, covering the cost of health services, plays the key role. As ab result, we do not
observe abregular relation seller–buyer, but rather dependency purchaser–payer. In the paper we analyze
costs generated by the way of allocation financial resources in healthcare and their distribution by the
payer- so called transactional costs. While optimizing healthcare budget costs of intermediaries need
to be taken into consideration.
Keywords: healthcare financing, healthcare costs, payer.
JEL: I15
*
Kazimierz RyÊ – prof. zw. dr hab., Uniwersytet Warszawski, Wydziaï ZarzÈdzania.
*
Zofia Skrzypczak – doc. dr, Uniwersytet Warszawski, Wydziaï ZarzÈdzania.
Adres do korespondencji: Wydziaï ZarzÈdzania, Uniwersytet Warszawski, ul. Szturmowa 1/3, 02-678bWarszawa; email: [email protected]; [email protected]
Kazimierz RyÊ, Zofia Skrzypczak
1. Wprowadzenie
Na zdrowie przeznacza siÚ we wszystkich krajach duĝe Ărodki publiczne
ib prywatne; trafiajÈ one do systemu jako Ărodki zarówno podatników, jak
ibsamych pacjentów. Wzrost kosztów ochrony zdrowia wystÚpuje zbpowszechnie znanych powodów, ab przede wszystkim wb wyniku:
• zmian demograficznych ibstarzenia siÚ spoïeczeñstw, zwïaszcza wbkrajach
wysoko rozwiniÚtych,
• wzrostu kosztów zwiÈzanych ze stosowaniem nowych technologii medycznych,
• wzrostu popytu na usïugi zdrowotne coraz bardziej zamoĝnych spoïeczeñstw, zwïaszcza wbkrajach, które wstÈpiïy na ĂcieĝkÚ szybszego rozwoju.
Tempo wzrostu wydatków na zdrowie byïo wyĝsze od tempa wzrostu
Ăwiatowego produktu krajowego brutto (PKB) ibsiÚgaïo 7% rocznie. Ocenia
siÚ, ĝe wydatki na zdrowie na Ăwiecie wb 2013 roku wyniosïy 7,2 bln USD.
W 2014 roku na ochronÚ zdrowia przeznaczono 10,6% Ăwiatowego PKB
(2015. Global health care outlook, http oraz http://www.obserwatorfinansowy.
pl/ zb 10.03.2015 ib 2.04.2015). Koszty opieki zdrowotnej ib kwoty wydatków
publicznych oraz prywatnych na zdrowie bÚdÈ zapewne wzrastaïy równieĝ
wb przyszïoĂci, wb tempie wyĝszym od wzrostu produktu krajowego. Ocenia siÚ, ĝe w latach najbliĝszych, wb wyniku presji kosztów, nastÈpi pewne
spowolnienie tempa wzrostu tych wydatków – ib to zarówno publicznych,
jak ib prywatnych, zb winy przedïuĝajÈcej siÚ recesji. Wedïug prognoz tempo
wzrostu wydatków na zdrowie wbgospodarce Ăwiatowej wbokresie 2014–2018
wyniesie Ăredniorocznie 5,2% (2015. Global health care outlook, http).
WiÈĝe siÚ to: po pierwsze – ze wzrostem zamoĝnoĂci spoïeczeñstw, wzrostem ĂwiadomoĂci zdrowotnej ibwzrostem atrakcyjnych ofert usïug zdrowotnych; po drugie z tym, ĝe nowe technologie medyczne ib nowe leki mogÈ
powiÚkszaÊ rynek usïug medycznych ib tworzyÊ swoisty przemysï ochrony
zdrowia, oĝywiajÈcy gospodarkÚ ĂwiatowÈ, zwïaszcza gdy zacznÈ wygasaÊ
obecne noĂniki koniunktury, jak np. elektronika.
PojawiajÈ siÚ liczne gïosy, ĝe wb XXI wieku popyt na usïugi zb zakresu
ochrony zdrowia bÚdzie siÚ wiÈzaï zb dÈĝeniem do poprawy jakoĂci ĝycia,
zwïaszcza zamoĝnych warstw spoïecznych, co doprowadzi nie tylko do wzrostu zapotrzebowania na usïugi zdrowotne, lecz takĝe do stratyfikacji popytu
ibgïÚbokich róĝnic spoïecznych wbkorzystaniu ze zdobyczy medycyny1. BÚdÈ
to problemy waĝne wbprzyszïoĂci. Obecnie wzrost kosztów opieki zdrowotnej powoduje problemy we wszystkich krajach ib nie zniknÈ one wb najbliĝszej ibzapewne dalszej przyszïoĂci. Istotne znaczenie majÈ: dyscyplinowanie
kosztów, poszukiwanie moĝliwoĂci obniĝki kosztów u wykonawców usïug
zdrowotnych, takĝe u pïatników finansujÈcych te usïugi. TÈ wïaĂnie stronÈ,
kosztami pïatników ib ich kooperantów zajmiemy siÚ wb tym opracowaniu,
poszukujÈc odpowiedzi na pytanie: „Czy komercjalizacja tego podsektora
nie stoi przypadkiem wb sprzecznoĂci zb ekonomiÈ?”.
70
DOI 10.7172/1644-9584.53.4
Koszty transakcyjne wspóïpïacenia wb ochronie zdrowia. Aspekt makroekonomiczny
2. Systemy ochrony zdrowia ib ich finanse
Wysokie koszty ochrony zdrowia wynikajÈ nie tylko zb samego procesu
leczenia chorych czy teĝ zapobiegania chorobom; to wydatki ponoszone przez
chorych na zakup leków czy rehabilitacji oraz Ăwiadczeñ usïug przez lekarzy
ib zakïady opieki zdrowotnej. Tak policzone koszty leczenia moĝna nazwaÊ
kosztami bezpoĂrednimi leczenia, kosztami netto. Tego typu koszty wbrzeczywistoĂci sÈ powiÚkszone obinne koszty, które nazwiemy kosztami transakcyjnymi,
sÈ to koszty wïasne, dochody ibzyski pïatników pokrywajÈcych caïoĂÊ lub czÚĂÊ
wartoĂci usïugi. Mimo ĝe usïugi zdrowotne sÈ nabywane ib sprzedawane, to
sektor ochrony zdrowia wbgospodarce narodowej nie jest normalnym rynkiem.
Wspóïczesny pacjent – wb wiÚkszoĂci przypadków – nie jest typowym konsumentem, abĂwiadczeniodawca usïug medycznych – typowym sprzedawcÈ. Na
ten temat mamy bogatÈ literaturÚ (zob. np. Golinowska, 2013). Od dawna
moĝe wystÚpowaÊ ibwystÚpuje trzeci uczestnik stosunku: nabywca–sprzedawca
usïug medycznych, ab mianowicie – niezaleĝny pïatnik.
Chory czïowiek najczÚĂciej jest marnym nabywcÈ, bez wystarczajÈcych
zdolnoĂci pïatniczych, ab wiÚc wb przeszïoĂci wspomagaï go ktoĂ trzeci,
np.bwspólnota religijna, spoïecznoĂÊ lokalna czy prywatny darczyñca. Pacjent
mógï wiÚc uzyskaÊ wsparcie pïynÈce zbdziaïalnoĂci charytatywnej (rysunek 1).
Darczyńca
Zapłata
Pacjent
Usługa
Lekarz
Szpital
Farmaceuta
Płatność
Rysunek 1. Usïuga zdrowotna ib zapïata wb przeszïoĂci. ½ródïo: opracowanie wïasne.
RolÚ Ăredniowiecznego darczyñcy odgrywa obecnie przede wszystkim
pañstwo, które wb skrajnym modelu, zwanym modelem Siemaszki, byïo
jedynym pïatnikiem. Relacje pacjent – pïatnik – Ăwiadczeniodawca wb tym
modelu przedstawia rysunek 2.
Pïatnik publiczny pokrywa koszty usïug zdrowotnych lub teĝ – wb przypadku usïug mniej kosztownych czy teĝ zakupu leków – zwraca czÚĂÊ czy
caïoĂÊ kosztów poniesionych przez pacjenta.
W przypadku, kiedy pïatnikiem jest korzystajÈcy zbusïugi, popyt nie jest
limitowany cenÈ ib ograniczeniem budĝetowym pacjenta, ab dostawca usïug
medycznych nie jest motywowany równieĝ cenÈ generujÈcÈ odpowiedniÈ rentownoĂÊ dostaw – pojawia siÚ zbreguïy niedostatek podaĝy. Istnienie trzeciego
Problemy ZarzÈdzania vol. 13, nr 2 (53), t. 2, 2015
71
Kazimierz RyÊ, Zofia Skrzypczak
uczestnika rynku – pïatnika – sprawia, ĝe moĝe jednoczeĂnie wystÚpowaÊ
niedostatek popytu, zbpowodu niewystarczajÈcych Ărodków finansowych przeznaczanych na te usïugi lub teĝ niedostatek podaĝy wbstosunku do aktualnych
potrzeb zdrowotnych. Zarówno podaĝ, jak ib popyt mogÈ generowaÊ brak
równowagi, poniewaĝ rynku nie oczyszcza cena. W nastÚpstw bÚdzie kolejka
do usïug ibreglamentacja tych usïug. Powstaje wiÚc dylemat – reglamentacja
usïug ib liczne kolejki albo trudny do zaakceptowania przez spoïeczeñstwo
wysoki poziom wydatków publicznych, ab zatem ib podatków.
Zwrot kosztu usługi
Pacjent
Nabywca
Państwo
Płatnik publiczny
Zapłata za usługi
Świadczeniodawca
Usługa zdrowotna
Rysunek 2. System ochrony zdrowia wb modelu Siemaszki. ½ródïo: opracowanie wïasne.
Model Siemaszki – dobrze wb Polsce znany zb doĂwiadczenia minionych
dziesiÚcioleci – preferowaï raczej reglamentacjÚ m.in. przez organizacjÚ branĝowej sïuĝby zdrowia, abtakĝe poprzez uzyskiwanie wsparcia zakïadów pracy,
co pozwalaïo „topiÊ” czÚĂÊ kosztów ochrony zdrowia wbkosztach dziaïalnoĂci
przedsiÚbiorstw. Koszty transakcyjne, zwiÈzane zb zarzÈdzaniem systemem
pozyskiwania Ărodków finansowych, organizacjÈ finansowania ib reglamentacjÈ, byïy wiÚc rozproszone ib wb istocie niepoliczalne.
Kraje Europy ¥rodkowo-Wschodniej wbprocesie transformacji zdecydowaïy siÚ wb wiÚkszoĂci przyjÈÊ model ubezpieczeniowy finansowania ochrony
zdrowia, wywodzÈcy siÚ zb modelu nazwanego modelem Bismarcka. Zasadnicza czÚĂÊ Ărodków przeznaczanych na pokrycie wydatków sektora ochrony
zdrowia pochodzi zb obowiÈzkowej skïadki ubezpieczeniowej, nazywanej teĝ
skïadatkiem (Sobiech, 2007) lub skïadkopodatkiem (Holly, 2013) bÈdě ubezpieczeniem parafiskalnym, wbktórym wysokoĂÊ skïadki ubezpieczeniowej zaleĝy
od wysokoĂci dochodu ubezpieczonego (Sowada, 2013). Publiczne wydatki
na zdrowie pochodzÈce zbubezpieczeñ powiÚksza dotacja budĝetowa, pochodzÈca zbpodatków ibinnych ěródeï dochodów budĝetowych. Ponadto wydatki
na zdrowie to czÚĂciowo dobrowolne ubezpieczenia dodatkowe pacjentów,
pracodawców oraz bezpoĂrednie opïaty pacjentów. Rozbudowany system
gromadzenia Ărodków ib ich wydatkowania, selekcji pacjentów, zarzÈdzania
kolejkami pacjentów itp. tworzy wysokie koszty brutto, tj.bbezpoĂrednie koszty
leczenia, powiÚkszone obkoszty gromadzenia Ărodków pieniÚĝnych na leczenie
oraz poĂrednictwa ib dystrybucji, które zaliczamy do kosztów transakcyjnych.
72
DOI 10.7172/1644-9584.53.4
Koszty transakcyjne wspóïpïacenia wb ochronie zdrowia. Aspekt makroekonomiczny
Moĝna je przedstawiÊ graficznie wb postaci strumieni przepïywu ib odpïywu
podatków, skïadek ubezpieczeniowych, wydatków bezpoĂrednich pacjentów
(które pominiemy dla uproszczenia obrazu) oraz odpïywów zarówno na opïaty
za usïugi, jak ib na marĝe poĂredników, pïatników ib ich kooperantów.
Przepïyw strumieni przychodów ib wydatków oraz miejsca powstawania
strumieni ubytków wbwyniku kosztów transakcyjnych przedstawia rysunek 3.
Składka
Podatek
P + uP
Pacjent
Podatnik
Nabywca
Kasa
Chorych
Budżet
M1
P – M1 – B
Usługi zdrowotne
Lekarz
Szpital
Opłata za usługi
P – M2 – A – PR – R
T – uP
Ubezpieczeni
dobrowolnie
M2
A
PR
R
Oznaczenia:
P – podatki
T1 – skïadka ubezpieczeniowa obowiÈzkowa
T2 – skïadka ubezpieczeniowa dobrowolna
T = T1 + T2
M1 – koszty zarzÈdzania Ărodkami publicznymi pochodzÈcymi zb P ib T1
M2 – koszty analogiczne jak wb M1 + koszty marketingowe ubezpieczeñ dobrowolnych
B – „bramka” – koszty „filtru” nieubezpieczonych plus straty przychodów ib wydatków publicznych
na zdrowie utracone przez tychĝe wb nastÚpstwie zaniedbañ wczeĂniejszej opieki zdrowotnej
A – dywidendy ib zyski ubezpieczycieli (nie dotyczy ubezpieczeñ for-profit)
R – koszt reasekuracji wb przypadku ubezpieczeñ ob skutkach majÈtkowych
PR – koszty obsïugi prawnej ubezpieczycieli
UP – strata wpïywów budĝetowych wb wyniku ulg podatkowych (ewentualnych) dla ubezpieczonych
dobrowolnie
KT – koszty transakcyjne ïÈcznie
Rysunek 3. Wspóïczesny system ochrony zdrowia. ½ródïo: opracowanie wïasne.
Koszty transakcyjne moĝna policzyÊ jako strumieñ zsumowanych wydatków, przedstawionych na rysunku 3:
KT = M1 +M2 +B + PR + A + R + UP
Do przedstawionego schematu potrzebne sÈ dodatkowe wyjaĂnienia:
• Straty zbpowodu „bramki” (B) – analogia wziÚta zbautostrad; obejmujÈ nie
tylko koszty funkcjonowania bramki, ale teĝ straty zbpowodu powstaïych
Problemy ZarzÈdzania vol. 13, nr 2 (53), t. 2, 2015
73
Kazimierz RyÊ, Zofia Skrzypczak
„korków”, które wbdziedzinie zdrowia spoïeczeñstwa mogÈ przewyĝszaÊ
wielokrotnie koszty utrzymania bramek. BÚdÈ to koszty zaniedbañ stanu
zdrowia pacjentów, którzy nie skorzystajÈ zbodpïatnych usïug, abktóre to
koszty poniosÈ wb przyszïoĂci pïatnicy publiczni wb ramach ratownictwa
medycznego oraz wszystkie inne koszty ib utracone dochody zb powodu
zïego stanu zdrowia pacjenta.
• Straty wpïywów budĝetowych (UP) sÈ równieĝ istotne wb przypadku
modelu Siemaszki. W tamtym modelu byïy one wynikiem wyĝszych
kosztów przedsiÚbiorstw ib instytucji, powiÚkszonych ob koszty Ăwiadczeñ
zdrowotnych, które zb kolei trudno byïo oddzieliÊ od kosztów innych
Ăwiadczeñ socjalnych.
• Ubezpieczenia dobrowolne (T2), doubezpieczenia, zarówno non-profit,
jak ib for-profit oraz ubezpieczenia prywatne, ze skïadkÈ zróĝnicowanÈ,
ekwiwalentnÈ do ryzyka wziÚto razem. W agregacie ubezpieczeñ moĝna
wyróĝniÊ wiele podsystemów ubezpieczeniowych, co skomplikowaïoby
jednak schemat. Z powodu agregacji ubezpieczeñ nie do wszystkich typów
odnosi siÚ kategoria A ib R (zyski ubezpieczycieli ib koszty reasekuracji).
System finansowania ochrony zdrowia wywodzÈcy siÚ zbmodelu Bismarcka
zawiera wszystkie wymienione wyĝej skïadniki kosztów transakcyjnych.
WybierajÈc model Beveridge’a, oszczÚdzamy M1 + B, jeĂli wb tym systemie zbfinansowaniem budĝetowym koegzystuje dodatkowe ubezpieczenie
wydatków na zdrowie niemieszczÈcych siÚ wbstandardzie koszyka Ăwiadczeñ
zdrowotnych finansowanych przez pañstwo. Moĝna jednak oczekiwaÊ, iĝ
pozostaïe koszty transakcyjne bÚdÈ równieĝ niĝsze. NajwiÚksza – naszym
zdaniem – korzyĂÊ tego modelu to usuniÚcie skutków owej bramki B. ByÊ
moĝe dlatego zmiany systemów ochrony zdrowia wbwielu krajach postÚpujÈ
wb stronÚ modelu Beveridge’a (Nojszewska, 2011).
Model Siemaszki wb idealnym ksztaïcie jest nierealistyczny. W praktyce
nie uwalniaï gospodarki od innych kosztów transakcyjnych. Zawieraï on
jednak koszty nieujawnione, jak choÊby koszty przedsiÚbiorstw ib instytucji
ponoszone na opiekÚ zdrowotnÈ, koszty administracji zajÚtej dystrybucjÈ
Ăwiadczeñ oraz ukryte koszty ubytku dochodu, takie jak wb agregacie UP
naszego rysunku 3.
3. Co ogranicza wydatki na zdrowie?
W odniesieniu do makroekonomii mogÈ byÊ brane pod uwagÚ efekty
mnoĝnikowe czy teĝ deflacyjne wydatków na ochronÚ zdrowia. Wydatki
na zdrowie tworzÈ dochody nie tylko wïaĂcicieli ib pracowników placówek
ochrony zdrowia, ĂwiadczÈcych bezpoĂrednio usïugi medyczne, lecz takĝe
wïaĂcicieli ibpracowników podsektora pïatnika – ujÚte jako KT. Przeciwieñstwem tej akceleracji bÚdzie jednak deflator, wynikajÈcy zbubytku poszczególnych usïug, ab za tym zasobów Ăwiadczeniodawców ib ubytku dochodów
74
DOI 10.7172/1644-9584.53.4
Koszty transakcyjne wspóïpïacenia wb ochronie zdrowia. Aspekt makroekonomiczny
konsumentów (pacjentów), pokrywajÈcych ze swoich skïadek ubezpieczeniowych koszty transakcyjne. Tego typu analiza moĝe mieÊ znaczenie poznawcze,
gdyby przyszïo zbadaÊ moĝliwoĂci wykorzystania sektora ochrony zdrowia
jako czynnika motorycznego, podtrzymujÈcego wzrost gospodarczy, obczym
wspominaliĂmy wyĝej.
Wysokie koszty transakcyjne podnoszÈ cenÚ usïugi zdrowotnej. Zasadnicze pytanie brzmi: co przynoszÈ wb zamian? W zamian przynoszÈ lub
przynosiÊ powinny ïatwÈ dostÚpnoĂÊ dobrych jakoĂciowo usïug medycznych,
eliminacjÚ uciÈĝliwych ib niebezpiecznie dïugich kolejek ib dobre wskaěniki
epidemiologiczne stanu zdrowia spoïeczeñstwa. Dobry stan zdrowia ma takĝe
wartoĂÊ ekonomicznÈ, mierzonÈ wydajnoĂciÈ pracy ibproduktywnoĂciÈ innych
czynników wytwórczych. Nie jest to jednak sprawa przesÈdzona, ob czym
Ăwiadczy przypadek zïego stanu zdrowia spoïeczeñstwa wb USA, gdzie horrendalnie wysokie koszty transakcyjne sprawiajÈ, iĝ mimo przeznaczania na
ochronÚ zdrowia blisko 1/5 PKB – co jest rekordowym wynikiem na Ăwiecie
– potrzeby zdrowotne caïego spoïeczeñstwa nie sÈ zaspokajane najlepiej
ib wskaěniki epidemiologiczne sÈ gorsze niĝ wb innych krajach wysoko rozwiniÚtych. Na wydatkach zdrowotnych wb USA „tuczÈ” siÚ ubezpieczyciele,
kancelarie prawnicze, bogacÈ celebryci zb grona lekarzy itp.
Inny pozytywny przykïad stanowi zbkolei Holandia, którÈ chÚtnie wskazuje
siÚ jako lidera pomyĂlnych rozwiÈzañ systemu opieki zdrowotnej, opartego
na kompleksowym ubezpieczeniu, zarówno obowiÈzkowym, jak ib dobrowolnym, wywodzÈcym siÚ zb rozwiÈzañ typowych dla modelu Bismarcka.
AbwiÚc rzeczywiĂcie: powszechna dostÚpnoĂÊ, brak kolejek, dobre wskaěniki
epidemiologiczne. Powszechny system ubezpieczeniowy wbHolandii zawiera
równieĝ wspóïpïacenie wb ramach franszyzy, której wielkoĂÊ uwzglÚdniana
jest wb wysokoĂci skïadki ubezpieczeniowej. Ubezpieczycielami sÈ gïównie
organizacje dziaïajÈce na zasadzie non-profit, podobnie jak przytïaczajÈca
wiÚkszoĂÊ Ăwiadczeniodawców prywatnych (Golinowska, 2013).
PomyĂlny stan ochrony zdrowia wb Holandii – podobnie jak wb innych
bogatych krajach europejskich, takich jak Niemcy, Austria, Szwajcaria czy
Francja, gdzie dziaïa równieĝ model Bismarcka – wynika zbrównowagi globalnej wbsektorze ochrony zdrowia. GlobalnÈ równowagÚ zapewnia zmieniajÈca
siÚ – wraz ze zmianÈ kosztów opieki zdrowotnej – skïadka zdrowotna. Wbtych
warunkach niedostatek usïug zdrowotnych ib ewentualne kolejki wb oczekiwaniu na usïugi mogïyby wynikaÊ jedynie zb niedostatku bazy wykonawczej
usïug, niedostatku lekarzy czy wyposaĝenia. Nie trzeba dodawaÊ, ĝe byïaby
to okolicznoĂÊ rzadka wb bogatych krajach.
Elastyczna stawka ubezpieczeniowa, zwïaszcza wb przypadku ubezpieczeñ non-profit, ekwiwalentna wzglÚdem wypïat odszkodowañ, moĝe byÊ
obniĝona wskutek mniejszych wypïat lub moĝe wzrastaÊ wraz ze wzrostem sumy wypïat wraz zb franszyzÈ doprowadzajÈcÈ do równowagi popytu
ib podaĝy.
Problemy ZarzÈdzania vol. 13, nr 2 (53), t. 2, 2015
75
Kazimierz RyÊ, Zofia Skrzypczak
W systemie repartycyjnym wbmodelu Beveridge’a odpowiednikiem sytuacji sprzyjajÈcej równowadze musiaïaby byÊ elastyczna stopa podatkowa, co
jest praktycznie niemoĝliwe, lub znaczne rezerwy budĝetowe umoĝliwiajÈce
elastyczne wydatki.
Czy rozwiÈzanie holenderskie jest moĝliwe do wprowadzenia wbpraktyce
gospodarki polskiej; abmówiÈc ogólniej – wbkraju obmniej zaawansowanym
rozwoju?
W naszym przekonaniu nie jest to moĝliwe. ZresztÈ równieĝ wbHolandii
pojawiajÈ siÚ wÈtpliwoĂci co do dalszego pomyĂlnego trwania tego systemu.
W Polsce pïace sÈ zbyt niskie, aby zapewniÊ poziom skïadki gwarantujÈcej ekwiwalentnoĂÊ globalnÈ ubezpieczenia. PostÚp technologii medycznych sprawia, ĝe koszty usïug zdrowotnych rosnÈ, ab poziom tych kosztów
jest wb róĝnych krajach zbliĝony. Róĝnice pïac sÈ jednak bardzo duĝe. JeĂli
pïaca wb Holandii jest 4 razy wyĝsza niĝ wb Polsce, ab koszt Ăwiadczeñ niĝszy
– przyjmijmy ob 1/3, to trzeba byÊ zbyt duĝym optymistÈ, liczÈc na skopiowanie holenderskiego sukcesu, nawet wtedy, gdyby udaïo siÚ ubezpieczyÊ
ibleczyÊ wbpodmiotach dziaïajÈcych na zasadzie non-profit, abwiÚc zmniejszyÊ
koszty transakcyjne.
W dwóch ostatnich edycjach Diagnozy Spoïecznej (Diagnoza Spoïeczna
2013. Warunki ibjakoĂÊ ĝycia Polaków, s. 116) spytano polskie gospodarstwa
domowe obgotowoĂÊ wykupienia dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego,
gdyby gwarantowaïo ono poprawÚ dostÚpu do usïug medycznych ibich jakoĂÊ.
Dano do wyboru dwa warianty takiego ubezpieczenia: do 100 zï ib powyĝej
100 zï miesiÚcznie. W obu edycjach zainteresowanie dodatkowym ubezpieczeniem zdrowotnym okazaïo siÚ niewielkie ib spadajÈce. W 2013 roku
¾ gospodarstw domowych odrzuciïo moĝliwoĂÊ wykupienia takiego ubezpieczenia, abniecaïe 3% gotowe byïoby zapïaciÊ wiÚcej niĝ 100 zï miesiÚcznie. A szacuje siÚ, iĝ skïadka pozwalajÈca na ekwiwalentnoĂÊ przychodów
ib wydatków musiaïaby wynosiÊ 200–250 zïotych wb przeliczeniu na 1 osobÚ
(za: Stodolak, 2014) wb gospodarstwie domowym.
Oczekiwanie na to, ĝe zwiÚkszenie zakresu wspóïpïacenia przez dobrowolne, dodatkowe ubezpieczenia przywróci równowagÚ dziÚki ekwiwalentnoĂci globalnej przychodów zb ubezpieczeñ ib wydatków, jest niebezpiecznym zïudzeniem. Nacisk organizacji lobbystycznych pracodawców oraz grup
najwyĝej zarabiajÈcych, tzw. samozatrudnionych, nie pozwala zarówno na
podwyĝszenie stawek podatkowych, ograniczenie przywilejów podatkowych,
jak ibna podwyĝszenie skïadki ubezpieczenia obowiÈzkowego typu para fiskalnego, ab wiÚc wb intencji ib zamyĂle ubezpieczenia typu solidarnoĂciowego.
ZwiÚkszenie skïadki obowiÈzkowej byïoby najtañszym sposobem powiÚkszenia Ărodków na ochronÚ zdrowia, poniewaĝ koszty transakcyjne NFZ
stanowiÈ zaledwie 1%. Jest to jednak trudne zb innego powodu.
Mïode osoby pracujÈce, które mogïyby pïaciÊ skïadkÚ ubezpieczeniowÈ,
wyjeĝdĝajÈ do pracy za granicÈ. Osoby starsze pozostajÈ wbkraju. Pïatników
skïadki obowiÈzkowej ubywa, abpotrzeby wydatków na zdrowie pozostajÈcego
76
DOI 10.7172/1644-9584.53.4
Koszty transakcyjne wspóïpïacenia wb ochronie zdrowia. Aspekt makroekonomiczny
wbkraju starszego pokolenia – rosnÈ. Podwyĝka musiaïaby byÊ znaczna, podnoszÈca koszty pracy ib obniĝajÈca szanse zatrudnienia na najtrudniejszym
rynku pracy – tzw. prekariatu. Skïadka ubezpieczeniowa ekwiwalentna do
ryzyka jest dla starszego pokolenia korzystajÈcego bardziej zb opieki zdrowotnej caïkowitÈ fikcjÈ. Proponuje siÚ droĝszÈ formÚ obciÈĝenia budĝetów
domowych ludnoĂci, droĝszÈ niĝ wspóïpïacenie gotówkowe, dodatkowe ubezpieczenie ibto zapewne u ubezpieczycieli for-profit. Dojdzie wiÚc dodatkowy
skïadnik obciÈĝenia budĝetów gospodarstw domowych – obok podatków
VAT ib PIT oraz ubezpieczenia obowiÈzkowego. Wpïywy zb dobrowolnego
ubezpieczenia dodatkowego przy obecnym poziomie wynagrodzeñ nie przyczyniÈ siÚ do przywrócenia równowagi systemu ekwiwalentnoĂci globalnej.
Kolejki nie zniknÈ – zamiast jednej bÚdzie kilka kolejek na usïugi róĝnych
pïatników. Nie zniknie teĝ omijanie kolejek.
Sytuacja jest wiÚc trudna do naprawienia, nie pomogÈ ĝadne sztuczki
organizacyjne, jak np. pozory stworzenia rynku konkurencyjnego wĂród
wykonawców czy teĝ pïatników (sic!), wdraĝanie praktyk nowego zarzÈdzania
publicznego (NOM) itp. Tak zwane „doubezpieczenie” jest raczej wyrazem
oportunizmu wïadz pañstwowych niĝ sposobem na skuteczne zwiÚkszenie
finansowania ochrony zdrowia. BïÈd popeïniono u zarania reformy, pod
wpïywem doktryny neoliberalnej, czy pod wpïywem ib naciskiem instytucji
wyznajÈcych zasady konsensusu waszyngtoñsko-brukselskiego.
Dla krajów ob niskim ib Ărednim dochodzie bardziej odpowiedni jest
system partycypacyjny wedïug modelu Beveridge’a, uzupeïniony ob wspóïpïacenie zb ubezpieczeñ non-profit ib wspóïpïacenie na poziomie franszyzy
za drobne usïugi czÚĂciowo odpïatne. System ten powinien byÊ wzbogacony ob odseparowany – personalnie ib finansowo – podsektor usïug lux
wbramach ubezpieczeñ prywatnych, ekwiwalentnych do ryzyka zdrowotnego.
Niestety, nie oczekujemy, ĝe wzorem Hiszpanii czy Portugalii zrezygnujemy zb modelu Bismarcka ib skorzystamy ze wzorów skandynawskich czy
brytyjskich.
Proste porównywanie rozwiÈzañ ekonomicznych ib organizacyjnych
wb dziedzinie ochrony zdrowia wb krajach bogatego Zachodu ib Polski jest
jednak nie wb peïni zasadne. Trzeba pamiÚtaÊ ob skali rozpiÚtoĂci dochodowych ib to nie tylko we wspomnianych wyĝej pïacach. Wydatki na zdrowie
wbEuropie Zachodniej wynoszÈ Ărednio 4,5 tys. USD, podczas gdy wbEuropie
¥rodkowo-Wschodniej przewyĝszajÈ tylko 1 tys. USD. SÈ wiÚc mniej wiÚcej
czterokrotnie niĝsze. Róĝnice sÈ zatem znacznie gïÚbsze niĝ róĝnice wbpoziomie PKB, wbprzeliczeniu na 1 mieszkañca. Aby nastÚpowaïa poprawa stanu
ochrony zdrowia, nakïady na ten cel powinny wzrastaÊ szybciej niĝ produkt
krajowy ibto wbtych warunkach niekorzystnych pod wzglÚdem demograficznym spoïeczeñstwa. Jest to równie waĝne jak zatrzymanie procesu narastania
kosztów transakcyjnych wb systemie ochrony zdrowia.
Nie jest bezzasadna opinia, ĝe wb Polsce stworzono najbardziej skomercjalizowany system Ăwiadczeñ zdrowotnych wb Europie (Dercz, 2014).
Problemy ZarzÈdzania vol. 13, nr 2 (53), t. 2, 2015
77
Kazimierz RyÊ, Zofia Skrzypczak
4. I co dalej?
SytuacjÚ moĝe poprawiÊ:
• zwiÚkszenie Ărodków przeznaczanych na ochronÚ zdrowia wb ramach
budĝetu pañstwa;
• ewentualne zwiÚkszenie skïadki obowiÈzkowej;
• wprowadzenie niewielkich opïat za usïugi medyczne, aby wyeliminowaÊ
czy ograniczyÊ pokusÚ naduĝyÊ ze strony niektórych pacjentów;
• zatrzymanie procesu peïzajÈcej prywatyzacji for-profit;
• popieranie ubezpieczycieli oferujÈcych dobrowolne ubezpieczenia wbsystemie non-profit;
• wsparcie przez samorzÈd terytorialny procesów tworzenia zintegrowanej
opieki zdrowotnej.
Przy wydatkach na ochronÚ zdrowia wbPolsce rzÚdu 1200 USD na osobÚ
– abwiÚc blisko czterokrotnie mniej niĝ wbkrajach Europy Zachodniej – nie
ma czym siÚ dzieliÊ zb poĂrednikami. Dla poprawy stanu opieki zdrowotnej
trzeba zwiÚkszyÊ wydatki na ten cel ib obniĝyÊ koszty transakcyjne. Wobec
spodziewanych ujemnych nastÚpstw zbyt silnego podwyĝszenia skïadki obowiÈzkowej – obowiÈzek finansowania publicznego powinien wb wiÚkszym
niĝ dotychczas stopniu zapewniÊ budĝet pañstwa. Dodatkowe Ărodki na
ten cel powinno siÚ uzyskaÊ przede wszystkim zb podatku dochodowego,
zarówno osób fizycznych, jak ibprzedsiÚbiorstw. Progresywne opodatkowanie
ib redystrybucja dochodowa sÈ uzasadnione zb powodu wzrostu rozpiÚtoĂci
dochodowych ib nieubezpieczonych nastÚpstw spoïecznych pogïÚbiajÈcej siÚ
stratyfikacji dochodowej. Równieĝ za wyĝszym opodatkowaniem korporacji
ib przedsiÚbiorstw przemawia wysokoĂÊ niereinwestowanych zysków, które
trafiajÈ na rynki finansowe ib zwiÚkszajÈ proces finansyzacji gospodarki.
Nakïady na ochronÚ zdrowia – nie tylko na leczenie, lecz równieĝ na
ksztaïcenie kadr, badania naukowe ibtworzenie nowych technologii medycznych – mogÈ dawaÊ efekty mnoĝnikowe dla caïej gospodarki. W literaturze
Ăwiatowej zwraca siÚ uwagÚ na to, ĝe medycyna bÚdzie wb coraz wiÚkszym
stopniu sïuĝyÊ równieĝ podnoszeniu jakoĂci ĝycia ludzi zdrowych, zwïaszcza
elit spoïecznych ib finansowych. ¥wiadomoĂÊ tego moĝe zïagodziÊ gorzki
smak zwiÚkszonych obciÈĝeñ podatkowych.
Proces narastania kosztów transakcyjnych finansowania, nieprzynoszÈcy
korzyĂci dla pacjentów, ab przeciwnie – odbywajÈcy siÚ kosztem pacjentów –
jest zjawiskiem niebezpiecznym ze wzglÚdu na jego peïzajÈcy, niekontrolowany
charakter. Sïuszna ibpoĝÈdana decentralizacja administracji oraz przekazywanie samorzÈdom odpowiedzialnoĂci za usïugi publiczne ukazaïy równieĝ sïabe
strony tego procesu. W gestii samorzÈdów znalazï siÚ kïopotliwy sektor usïug
zdrowotnych, niedofinansowany, czÚsto zadïuĝony iběle zarzÈdzany. ObciÈĝenie samorzÈdów odpowiedzialnoĂciÈ za ten sektor, od której wb ten sposób
uwolniïy siÚ wïadze centralne kraju, okazaïo siÚ niestety krokiem poĂrednim
wbkierunku peïnego uwolnienia wïadz publicznych od kosztownego ibuciÈĝli78
DOI 10.7172/1644-9584.53.4
Koszty transakcyjne wspóïpïacenia wb ochronie zdrowia. Aspekt makroekonomiczny
wego obowiÈzku zabezpieczenia opieki zdrowotnej. PeïzajÈca komercjalizacja
ib prywatyzacja sÈ tego nastÚpstwem. PeïzajÈca – poniewaĝ wiÚkszoĂÊ spoïeczeñstwa jest jej przeciwna. Zbytni pragmatyzm samorzÈdów skïania je do
pozbywania siÚ kïopotu zapewnienia opieki zdrowotnej wb regionie.
GorÈcy kartofel juĝ moĝna wyrzuciÊ! Krakowski Wojewódzki SÈd Administracyjny wydaï wyrok wb sprawie szpitala wb Olkuszu: organ samorzÈdu
terytorialnego nie musi prowadziÊ Zakïadów Opieki Zdrowotnej. Zgodnie
zb tym wyrokiem opieka zdrowotna ma byÊ tylko na danym terenie finansowana przez NFZ. Nie ma natomiast znaczenia, kto niÈ zarzÈdza (Nowosielska, 2015). W kolejce do uwolnienia, czego nie sposób wykluczyÊ, czeka
odpowiedzialnoĂÊ za oĂwiatÚ wb regionie ib – byÊ moĝe – inne, pozostaïe
usïugi publiczne. Bezpieczna jest tylko usïuga rzÈdzenia.
Za sektorem publicznym, nierynkowym ujÈï siÚ ostatnio nieoczekiwanie
Bank ¥wiatowy. W raporcie ob efektywnoĂci polskich szpitali znalazïy siÚ
uwagi krytyczne, ĝe dïugi szpitali sÈ przede wszystkim efektem zïej organizacji, abszpitale, zamiast dzieliÊ siÚ usïugami ibwspóïpracowaÊ, konkurujÈ
ze sobÈ. W efekcie, choÊ popyt na danÈ usïugÚ moĝe byÊ zaspokojony
przez jeden szpital, oferujÈ jÈ wszystkie. Szpitale podejmujÈ najbardziej
dochodowÈ diagnostykÚ, zamiast najbardziej potrzebnej. Powinny ïÈczyÊ siÚ
ib przeprowadzaÊ wspólne inwestycje. Miïo jest czytaÊ takie gorzkie sïowa,
formuïowane przecieĝ przez wspóïautora zaleceñ wdraĝania zasad konsensusu waszyngtoñskiego.
Komercjalizacja ubezpieczeñ wbformie dobrowolnych ubezpieczeñ osób
fizycznych nie nabraïa jeszcze powszechnego charakteru – decydujÈ wzglÚdy
finansowe. PrzyspieszyÊ ten proces moĝe pogarszajÈca siÚ dostÚpnoĂÊ usïug,
ab zwïaszcza przyjÚcie zbyt skromnego koszyka usïug zdrowotnych finansowanego ze Ărodków publicznych (jeĂli taki zostaïby przyjÚty). Nie ma jednak
powodu, aby traktowaÊ to jako sukces.
Odpowiedě na pytanie postawione wbczÚĂci pierwszej: „Czy komercjalizacja wbsektorze ochrony zdrowia, zwïaszcza po stronie pïatników, nie stoi
wb sprzecznoĂci zb ekonomiÈ?” jest niestety twierdzÈca. Im wiÚcej poĂredników wb tej dziedzinie, tym bardziej uszczuplony jest fundusz, który trafia
jako zapïata do Ăwiadczeniodawców za ich usïugi. Trudno siÚ dziwiÊ, ĝe
wb odczuciu pacjentów wb ochronie zdrowia jest droĝej ib gorzej.
Przypis
1
Np. tak uwaĝa Y. N. Harare – wb wywiadzie zb noblistÈ Danielem Kahnemanem,
„Gazeta Wyborcza”, nr 79/2015.
Bibliografia
Dercz, M. (2014). Szpitale muszÈ zarabiaÊ na pacjentach. Rzeczpospolita, 18.08.2014.
Diagnoza Spoïeczna 2013. Warunki ib jakoĂÊ ĝycia Polaków, www.diagnozaspoleczna.com.
Getzen, T. (2000). Ekonomika zdrowia. Warszawa: PWE.
Problemy ZarzÈdzania vol. 13, nr 2 (53), t. 2, 2015
79
Kazimierz RyÊ, Zofia Skrzypczak
Golinowska, S. (2013). Kontrowersje wokóï ekonomii wb ochronie zdrowia ib reformy
systemu ochrony zdrowia, Ekonomista, 6.
Holly, R. (2013). Ubezpieczenia wborganizacji ochrony zdrowia wbPolsce. Warszawa: KIU.
Nojszewska, E. (2011). System ochrony zdrowia wb Polsce. Warszawa: Wolters Kluwer
Polska.
Nowosielska, K. (2015). SamorzÈdy nie muszÈ prowadziÊ szpitali. Rzeczpospolita, 2.04.2015.
Sobiech, J. (2007). WydajnoĂÊ fiskalna ibefektywnoĂÊ ekonomiczna instrumentów gromadzenia dochodów przeznaczonych na opiekÚ zdrowotnÈ. W: K. RyÊ ib Z. Skrzypczak
(red.) (2007). Ochrona zdrowia ib gospodarka. Sektor publiczny ab rynek. Warszawa:
Wydawnictwo WZ UW.
Sowada, C. (2013). ’Èczenie solidarnoĂci zb wolnoĂciÈ wb ubezpieczeniach zdrowotnych.
Warszawa: Wydawnictwo Naukowe Scholar.
Stiglitz, J. (2004). Ekonomia sektora publicznego. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.
Stodolak, S. (2014). Rewolucji wb sïuĝbie zdrowia nie bÚdzie. Obserwator Finansowy,
20.03.2014
Suchecka, J. (2010). Ekonomia zdrowia ib opieki zdrowotnej. Warszawa: Wolters Kluwer
Polska.
2015. Global health care outlook. Common goals, competing priorities. Pozyskano z: www.
deloitte.com
80
DOI 10.7172/1644-9584.53.4