1 2 0 0 7 - 0 6 - 2 0 kalchuknatalliakmigor 1 9 6 5

Załącznik do wniosku o przedłużenie zezwolenia na pracę cudzoziemca
na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
Pieczęć pracodawcy
2
0
0
7
-
rok
0
6
-
2
miesiąc
0
dzień
A. Dane osobowe cudzoziemca
1. Nazwisko:
K A
L
C
H
U
K
2. Imiona:
N
T
A
L
L
I
3. Płeć 1:
K
4. Imię ojca:
I
G
5. Data urodzenia:
1
9
- 1
2
A
A
M
O
R
6
5
rok
- 1
miesiąc
6
dzień
6. Miejsce urodzenia:
M I
Ń
S
K
7. Kraj urodzenia:
(nazwa państwa)
B
I
A
Ł
O
R
U
Ś
8. Narodowość:
B
I
A
Ł
O
R
U
S
K
A
1. B
I
A
Ł
O
R
U
S
K
I
E
S
Z
E
E
C
H
N
O
L
O
G
B
I
E
L
I
Z
N
Y
R
T
2
3
4
5
6
7
- 2
5
9. Obywatelstwo:
2.
3.
10. Wykształcenie:
W Y
Ż
11. Zawód wyuczony:
I
N
Ż
12. Zawód wykonywany:
T
E
C
T
H
N.
B. Dokument podróży posiadany przez cudzoziemca
1. Typ dokumentu:
P
A
2. Seria:
S
Z
3. Numer:
1
O
Ś
B
I
A
Ł
5. Data wydania
dokumentu:
2
0
0
4
rok
7. Wydany przez:
1
2
rok
O
M P
4. Kraj wydania:
6. Data ważności
dokumentu:
P
R
U
- 1
0
miesiąc
0
1
3
- 1
0
miesiąc
dzień
- 2
6
dzień
MINISTERSTWO SPRAW WEWNĘTRZNYCH BIAŁORUSI.
Niepotrzebne skreślić.
1
C. Pozostałe dane
1. Państwo stałego zamieszkania cudzoziemca za granicą 2....................BIAŁORUŚ – 234689, ......
UL. KRASNOARMIEJSKAJA 37 M 20 .....................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
2. Państwo poprzedniego pobytu3:
.........................................
NIE DOTYCZY
................................................................
...................................................................................................................................................................
3. Posiadane przez cudzoziemca kwalifikacje:
DYPLOM WITEBSKIEGO INSTYTUTU TECHONOLOGII PRZEMYSŁU LEKKIEGO
SPECJALNOŚĆ - TECHNOLOGIA WYROBÓW ODZIEŻOWYCH ……..............................
KWALIFIKACJE - INŻYNIER TECHNOLOG …….............................................................
4. Stanowisko i rodzaj pracy, która będzie wykonywana w Rzeczypospolitej Polskiej: ...........................
TECHNOLOG BIELIZNY DAMSKIEJ............................................................................................
5. Miejsce wykonywania pracy ....”JAWOR” SP. Z O.O.
.............................................................
15-213 BIAŁYSTOK , UL. MICKIEWICZA 234
6. Proponowane wynagrodzenie brutto: ………...3 500..PLN...... (słownie: TRZY TYSIĄCE
PIĘĆSET PLN ........... )
D. Dane o pracodawcy
1. Nazwa i adres pracodawcy: ......... ”JAWOR” SP. Z O.O............................................
..........................................................15-213 BIAŁYSTOK , UL. MICKIEWICZA 234...........
2. Podstawa prawna działalności:
.............. KRAJOWY REJESTR SĄDOWY NUMER 0000335643 ….........................
3. Rodzaj działalności 4:
PRODUKCJA BIELIZNY PKD 1823Z
KAPITAŁ KRAJOWY
STAN ZATRUDNIENIA PRACOWNICY POLSCY – 138 OSÓB
CUDZOZIEMCY – 2 OSOBY
2
Należy podać dokładny adres stałego miejsca zamieszkania.
Należy podać państwo, z którego cudzoziemiec przybył do Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli państwo
to było uznane przez cudzoziemca jako stałe lub czasowe centrum jego interesów życiowych.
3
4
Należy podać także typ własności w przedsiębiorstwie, stan
cudzoziemców.
zatrudnienia, w tym liczbę zatrudnionych
2
4. Dane osoby upoważnionej:
.......................WERONIKA KAPUSTA - KADROWA
.........................................................
(nazwisko i stanowisko)
5. Tel. / fax:
0 85 1234567 .............................................................................................
6. Poczta elektroniczna: ......
[email protected]
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że nie zalegam z realizacją zobowiązań podatkowych oraz opłatą składek na
ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń
Pracowniczych, Fundusz Pracy oraz wynagrodzeń pracowników.
.................................................................
(pieczęć imienna i podpis wnioskodawcy)
Pouczenie
Przed udzieleniem odpowiedzi należy dokładnie zapoznać się z treścią poszczególnych rubryk
wniosku.
Odpowiedzi należy udzielić na każde pytanie. W przypadku gdy pytanie nie dotyczy osoby
cudzoziemca, należy wpisać „NIE DOTYCZY”.
Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie (pismem maszynowym) w języku polskim.
W przypadku nazwisk składających się z kilku członów należy pomiędzy nimi umieścić znak „/”.
3